Manual Washington® de cuidados intensivos

4 Choque cardiogénico Mirnela Byku y Joel C. Schilling

El choque cardiogénico ocurre cuando existe una circulación inadecuada y una perfusión com- prometida a los órganos debido principalmente a una disfunción cardiaca. El gasto cardiaco bajo, a pesar de presiones de llenado adecuadas o incluso elevadas, es la característica que define al choque cardiogénico. Si no se trata, esto resulta en un fallo en el aporte global de oxígeno que impide cumplir con las demandas de consumo de oxígeno, resultando en hipo- perfusión tisular, lo que conduce a fallo multisistémico y muerte. El choque cardiogénico se caracteriza por hipotensión prolongada (presión arterial sistólica [PAS] < 90 mmHg durante por lo menos 30 min) en el contexto de un gasto cardiaco disminuido (normalmente < 1.8 L/min/m 2 sin apoyo y < 2.2 L/min/m 2 con apoyo) a pesar de una precarga adecuada del ventrículo izquierdo (VI; presión VI al final de la diástole > 18 mmHg o presión de oclu- sión de la arteria pulmonar >15 mm Hg). Las extremidades frías y moteadas; la alteración del estado mental; y la oliguria son manifestaciones clínicas de hipoperfusión sistémica. Estos signos pueden no estar siempre presentes; sin embargo, es importante destacar que el gasto cardiaco bajo y la hipotensión leve no son choque cardiogénico sin evidencia de hipoperfu- sión a órgano terminal. La tasa de mortalidad del choque cardiogénico se mantiene elevada a pesar de los avances en la revascularización y las estrategias de apoyo hemodinámico. Entre los pacientes hospitalizados con infarto agudo de miocardio (IAM) que se complica con choque cardiogénico, la tasa de mortalidad a 30 días se mantiene entre 40 y 50%, a pesar de las tasas crecientes de reperfusión temprana por intervención coronaria percutánea (ICP) primaria y los avances en el soporte mecánico temporal. E T I OLOG Í A El choque cardiogénico se puede presentar en pacientes descompensados con miocar- diopatía de larga evolución, o puede ser resultado de un proceso agudo. Existen muchas causas conocidas de lesión cardiaca que pueden resultar en fisiología de choque, siendo la disfunción miocárdica aguda en el contexto de un IAM la más común (véase la Tabla 4.1). Recientemente se ha reportado que la incidencia de choque cardiogénico en el contexto de un IAM ocurre en 5 a 8% de los pacientes, y en el pasado esta cifra se elevó hasta 20%. Los pacientes que desarrollan choque cardiogénico en el contexto de un IAM, por lo general, tienen daño miocárdico extenso en la pared anterior del VI debido a la agresión isquémica ( > 40% del miocardio), o tienen enfermedad arterial coronaria (EAC) de vasos múltiples. La gravedad del choque por infarto del VI por lo general se relaciona con la pérdida cuantitativa de miocardio funcional, aunque también influyen otros factores. Las complicaciones del IAM, como las arritmias, los defectos septales ventriculares, la disfun- ción de músculos papilares y la rotura miocárdica que causa taponamiento pericárdico también pueden desencadenar el inicio del choque. Es más probable que el choque se presente en personas de edad avanzada ( > 70 años de edad), con antecedente de diabetes mellitus, infarto de miocardio (IM) previo o insuficiencia cardiaca congestiva conocida. AMPLE

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