Guide 2019

Permit for carrying out works

vergunning voor uitvoering van werken korte beschrijving of trefwoord van hetwerk /uitvoering

zie veiligheidsvoorschriftAGNV/VGM/033

firma

vergunning is geldig

datum aanvraag

afdeling

gebouw / verdieping / lokaal

van

tot

specifieke risico’s

specifieke veiligheidsmaatregelen

ALLEmaatregelen uitgevoerd (**) (ookniet vermeldeV-maatregelen) (ALLE vakjes aankruisen)

(aankruisen)

(invullenmet behulp van overzicht op keerzijde)

1

machines en installaties

2

werken in de hoogte

3

elektrische installaties

4

gevaarlijke producten

5

asbest

6

alleenwerken

7

leidingen (*)leidingenmet gevaarlijke producten

8 (*)besloten ruimten

9 (*)EX-zones

10 (*)brandgevaarlijkwerk

11 andere risico’s

(*) Voor deze risico’s is de extra toelating van de Interventiedienst vereist.De controleminstens 2u op voorhand aanvragen bij5555. (**) Dewerkenmogen enkel aangevatworden indienALLE veiligheidsmaatregelen uitgevoerd en ter plaatse gecontroleerd zijn.

opdrachtgever/projectleider

telefoon

paraaf

gasopmeter (naam)

datum - uur

paraaf

O2 (%)

LEL(%)

Andere (ppm)

vrijgave Interventiedienst (naam) (*)

datum - uur

paraaf

uitvoeringsverantwoordelijke/ uitvoerder

telefoon

paraaf

telefoon

paraaf

vrijgavewerkzaamheden (naam) (**)

datum - uur

paraaf

afdelingschef/huisbewaarder

bijbrand,ongevalofmilieu-incidentnoodnummer:3333 (metgsm:03 444 33 33)

abc

4V 02613 (c)

exemplaar voor uitvoerder

21