Ecocardiografía médica diasnóstica. Ginecología y obstetrici

Ginecología y obstetricia

4 . a ED I C I ÓN

Susan R. Stephenson Julia Dmitrieva en línea contenidoadicional AMPLE Incluye

Ginecología y obstetricia ECOGRAFÍA MÉDICA DIAGNÓSTICA

AMPLE

Ecografía médica diagnóstica Ginecología y obstetricia 4 . a e d i c i ó n

Susan R. Stephenson, MS, MAEd, RDMS, RVT, CIIP Siemens Medical Solutions USA, Inc. Salt Lake City, Utah Julia Dmitrieva, DBA, RDMS (OB)(AB)(BR), RDCS, RVT Philips Healthcare Bothell, Washington AMPLE

Av. Carrilet, 3, 9.ª planta – Edificio D Ciutat de la Justícia 08902 L’Hospitalet de Llobregat Barcelona (España)

Tel.: 93 344 47 18 Fax: 93 344 47 16 e-mail: consultas@wolterskluwer.com Revisión científica: MUD Tania Cristina Cansenco Zepeda Médico Cirujano Diplomado y Maestría en Ultrasonido Médico Diagnóstico Traducción: Lic. Leonora Véliz Salazar Director editorial: Carlos Mendoza Editora de desarrollo: Cristina Segura Flores Gerente de mercadotecnia: Stephanie Manzo Kindlick Cuidado de la edición: Leonora Véliz Salazar Diseño de portada: Jesús Mendoza M. Maquetación: Carácter Tipográfico/Eric Aguirre • Aarón León • Ernesto A. Sánchez Impresión: C&C Offset-China Impreso en China Se han adoptado las medidas oportunas para confirmar la exactitud de la información presentada y describir la práctica más aceptada. No obstante, los autores, los redactores y el editor no son responsables de los errores u omisiones del texto ni de las consecuencias que se deriven de la aplicación de la información que incluye, y no dan ninguna garantía, explícita o implícita, sobre la actualidad, integridad o exactitud del contenido de la publicación. Esta publicación contiene información general relacionada con tratamientos y asistencia médica que no debería utilizarse en pacientes individuales sin antes contar con el consejo de un profesional médico, ya que los tratamientos clínicos que se describen no pueden considerarse recomendaciones absolutas y universales. El editor ha hecho todo lo posible para confirmar y respetar la procedencia del material que se reproduce en este libro y su copyright . En caso de error u omisión, se enmendará en cuanto sea posible. Algunos fármacos y productos sanitarios que se presentan en esta publicación solo tienen la aprobación de la Food and Drug Administration (FDA) para uso limitado al ámbito experimental. Compete al profesional sanitario averiguar la situación de cada fármaco o producto sanitario que pretenda utilizar en su práctica clínica, por lo que aconsejamos consultar con las autoridades sanitarias competentes. Derecho a la propiedad intelectual (C. P. Art. 270) Se considera delito reproducir, plagiar, distribuir o comunicar públicamente, en todo o en parte, con ánimo de lucro y en perjuicio de terceros, una obra literaria, artística o científica, o su transformación, interpretación o ejecución artística fijada en cualquier tipo de soporte o comunicada a través de cualquier medio, sin la autorización de los titulares de los correspondientes derechos de propiedad intelectual o de sus cesionarios. Reservados todos los derechos. Copyright de la edición en español © 2019 Wolters Kluwer ISBN de la edición en español: 978-84-17370-22-0 Depósito legal: M-29578-2018 Edición en español de la obra original en lengua inglesa Diagnostic Medical Sonography. Obstetric and Gynecology, 4 ed., de Susan R. Stephenson y Julia Dmitrieva publicada por Wolters Kluwer. Copyright © 2019 Wolters Kluwer Two Commerce Square 2001 Market Street Philadelphia, PA 19103 ISBN de la edición original: 978-1-4963-8551-2 AMPLE

DEDICATORIA

En 1985 en el University of Oklahoma Health Sciences Center inicié mi carrera en el campo del ultrasonido pensando que esta profesión era simplemente un paso en el camino. Si la labor se hubiera mantenido sin cambios y sin presentar retos, tal vez este hubiera sido el caso. En lugar de ello, los ecografistas han tenido que aprender y evolucionar para mantenerse al corriente de los cambios en la tecnología. Ha sido un privilegio aprender y hacer amistad con muchos ecografistas que me han brindado un apoyo vital cuando la vida, ya sea a nivel profesional o personal, se presenta con sus imprevistos. Estoy agradecida para siempre con todos aquellos que me mantienen con los pies en la tierra. Susan R. Stephenson

A mamá y a Michael, pues sin su apoyo y comprensión todo habría sido imposible. Julia Dmitrieva

Una nota final de Rasheed Ogunlaru: Es esencial mantenerse en movimiento, seguir aprendiendo y evolucionando mientras estés aquí y el mundo siga girando. AMPLE

RECONOCIMIENTOS

E l trabajar en el proceso editorial de la tercera edición fue un proceso de aprendizaje en el mundo de las publicaciones. Pensar, equivocadamente, que la cuarta edición sería más sencilla fue el primer error. De nuevo aprendí de los autores y de mi coeditora, Julia Dmitrieva. Recibí el apoyo invaluable de mis compañeros editores, Diane M. Kawamura y Tonya Nolan (abdomen) y Anne Marie Kapinski (vascular) para crear la nueva trilogía de Ecografía médica diagnóstica.

Muchas gracias al equipo de producción de Lippincott Williams & Wilkins por ayudarme a editar, producir, promover y distribuir este libro de texto. Agradecemos especialmente en el desarrollo de esta edición a Heidi Grauel por su pa- ciencia, guía y sus habilidades de edición. A mis colegas, estudiantes, amigos y familia, quienes me brindan sin reserva su apoyo, su entusiasmo, su inspiración y un oído comprensivo; estoy muy agradecida.

Susan R. Stephenson, MS, MAEd, RDMS, RVT, CIIP

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PREFACIO

L a cuarta edición restructurada de Ecografía médica diag- nóstica: ginecología y obstetricia se apega a los conse- jos de los maestros que utilizan este libro de texto. La división de los capítulos en la sección de obstetricia que sigue los sistemas fetales ofrece continuidad al presentar el desarrollo embrionario y la anatomía normal y anormal dividida por sistemas. Esta edición continúa proporcionando informa- ción después de identificar los diversos orígenes y expe- riencias de los lectores. Intenta ser una útil introducción a la profesión o una referencia permanente. Su contenido establece los cimientos para una mejor comprensión de la anatomía, fisiología, fisiopatología e imágenes complemen- tarias para el practicante de ecografía, el ecografista o el estudiante, al atender al paciente. La presente edición tiene dos secciones principales, la primera sobre ginecología y la segunda de obstetricia. Los primeros capítulos en cada sección, “Principios de las técnicas de rastreo en el ultrasonido ginecológico” y “Principios de las técnicas de rastreo en el ultrasonido obstétrico”, contienen información sobre la atención de la paciente y el proceso al iniciar la exploración ginecológica u obstétrica. El primer capítulo describe el sistema de archivo de imágenes y comunicación (PACS) y los sistemas compu- tacionales interconectados con la clínica o el hospital que han revolucionado nuestra profesión y el flujo de trabajo

diario. Ambos capítulos introductorios ofrecen métodos para atender a la paciente al tiempo que se realiza la exploración con ultrasonido. A lo largo de los capítulos hemos tratado de incorporar instrumentación y modalidades de imágenes complemen- tarias donde lo consideramos apropiado. Esto permite la integración de la física de la ecografía, así como otros datos de modalidades de imágenes que los ecografistas suelen encontrar. Hemos hecho todos los esfuerzos posibles por producir un texto actualizado y basado en hechos, al tiempo que se presenta el material en un formato interesante y dis- frutable para capturar la atención del lector. Para hacerlo, proporcionamos descripciones detalladas de la anatomía, fisiología, patología y la representación ecográfica normal y anormal de estas entidades anatómicas y patológicas. Las ilustraciones, tablas de resumen e imágenes incluyen información valiosa de casos de estudio. Nuestro objetivo es presentar un texto tan completo como sea posible, reconociendo que la bibliografía de los artículos actuales debe complementar el contenido. Con cada avance tecnológico que se hace en los equipos, la imaginación del ecografista debe ejercitarse para usar nuevas aplicaciones. Con las bases integrales que se proporcionan en este texto, creemos que el ecografista puede superar tal reto. Susan R. Stephenson, MS, MAEd, RDMS, RVT, CIIP Julia Dmitrieva, DBA, RDMS (OB)(AB)(BR), RDCS, RVT

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COLABORADORES

Arri Hall-Terracciano Dixie Regional Medical Center St. George, Utah Faith Hutson, BAS, RT, RDMS DMS Clinical Coordinator Diagnostic Medial Sonography Don˜a Ana Community College Las Cruces, New Mexico

Karen Ambrowitz, RDCS Technical Director Pediatric Echocardiography Laboratory UCLA Mattel Children’s Hospital Los Angeles, California Lisa Allen, BS, RDMS, RDCS, RVT, FAIUM Ultrasound Coordinator

The Regional Perinatal Center State University of New York Upstate Medical University Syracuse, New York

Catheeja Ismail, RDMS, EdD Staff Sonographer Assistant Professor of Radiology The George Washington University Hospital Washington, District of Columbia Sanja Kupesic, MD, PhD Clinical Professor of Obstetrics & Gynecology and Radiology

Liana Amarillas, BS, RDMS (ABD)(OB), RVT, RDCS Diagnostic Medical Sonographer Divisions of Ultrasound and Prenatal Diagnosis University of Colorado Hospital Aurora, Colorado Amanda Auckland, RDMS, RDCS, RVT Sonographer Department of Ultrasound University of Colorado Hospital Aurora, Colorado Sue Benzonelli-Blanchard, BS, RDMS, RDCS Ultrasound Consultant Issaquah, WA Danielle M. Bolger, RT, RDMS, RVT, RDCS Department of Ultrasound University of Colorado Hospital Aurora, Colorado Molina Dayal, MD, MPH, FACOG Medical Director Sher Institute of Reproductive Medicine St. Louis, Missouri

Department of Medical Education Paul L. Foster School of Medicine El Paso, Texas

Bridgette Lunsford, MAEd, RDMS, RVT Clinical Applications Specialist GE Healthcare - Ultrasound Arlington, Virginia

Darla Mathew, BAS, RT, RDMS DMS Program Director Diagnostic Medical Sonography Don˜a Ana Community College Las Cruces, New Mexico

Greggory DeVore, MD Division of Maternal-Fetal Medicine Department of Obstetrics and Gynecology David Geffen School of Medicine at UCLA Los Angeles, California Fetal Diagnostic Centers Pasadena,Tarzana, and Lancaster, California Cindy Rapp, BS, RDMS, FAIUM, FSDMS Senior Clinical Marketing Manager Toshiba America Medical Systems Tustin, California AMPLE Julia Dmitrieva, DBA, RDMS (OB)(AB)(BR), RDCS, RVT Philips Healthcare Bothell, Washington Amber Matuzak, BS, RDMS, RVT, RDCS Division of Ultrasound University of Colorado Hospital Diagnostic Medical Sonographer Aurora, Colorado Kassandra Quigley, BS, RDMS, RVT, RDCS Lead Sonographer University of Colorado Hospital Aurora, Colorado

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REVISORES 

Cheryl Vance, MA, RDMS, RVT, RT Women’s Health & Specialty Education Program Manager GE Healthcare - Ultrasound San Antonio, Texas Michelle Wilson, MS, RDMS Kaiser Permanente Medical Center at Vallejo Sonography Sessions LLC Napa, California

Gary Satou, MD, FASE, FAHA Director Pediatric Echocardiography Co-Director Fetal Cardiology Program UCLA Mattel Children’s Hospital Ronald Reagan Medical Center & UCLA Health Clinical Professor David Geffen School of Medicine UCLA Los Angeles, California Tammy Stearns, MSAS, BSRT, RDMS, RVT CoxHealth School of Diagnostic Medical Sonography Springfield, Missouri Susan R. Stephenson, MS, MAEd, RDMS, RVT, CIIP Siemens Medical Solutions USA, Inc. Salt Lake City, Utah

Paula Woletz, MPH, RDMS, RDCS Clinical Coordinator Howard Community College Columbia, Maryland

REVISORES

Michelle Cordio University of Wisconsin Hospital and Clinics School of Diagnostic Medical Sonography Madison, Wisconsin

Tiffany Johnson Saint Luke’s School of Diagnostic Medical Sonography Kansas City, Missouri

Tanya Nolan Weber State University Ogden, Utah

Beth Edson Community College of Allegheny County Monroeville, Pennsylvania

Traci Fox Thomas Jefferson University Philadelphia, Pennsylvania AMPLE Kathryn Gill Institute of Ultrasound Diagnostics Mobile, Alabama Latha Parameswaran JFK Muhlenberg Harold B. & Dorothy A. Snyder Schools Plainfield, New Jersey Cherie Pohlmann University of South Alabama Mobile, Alabama

USANDO LA SERIE

L os libros de la serie Ecografía médica diagnóstica le ayudarán a desarrollar la comprensión de temas de ecografía especializada. Los recursos clave y las herramientas de aprendizaje a lo largo de este libro buscan aumentar su comprensión sobre los temas presentados y le brindan una mejor preparación para su carrera profesional. Esta guía para usar la serie le ayu-

dará a familiarizarse con estas singulares características, diseñadas para fomentar su experiencia de aprendizaje.

Objetivos del capítulo Los objetivos medibles enlistados al principio de cada capítulo le ayudan a delinear los resultados esperados, así como a reconocer y estudiar conceptos importantes dentro de cada capítulo. Glosario Al principio de cada capítulo se enlistan los términos clave y se definen con claridad, para que al encontrar- los a lo largo del texto le ayuden a aprender y recordar terminología importante. Recuadros de patología Cada capítulo incluye tablas de patologías relevantes que puede usar como referencia rápida para revisar el material.

Desarrollo embrionario del aparato genital femenino

CAPÍTULO 2

SuSan R. StephenSon

TÉRMINOS CLAVE

OBJETIVOS ■■ Conocer el aspecto de las estructuras embrionarias. ■■ Describir la estadificación de Carnegie del primer trimestre. ■■ Relacionar las estructuras embrionarias con los órganos adultos resultantes. ■■ Enlistar las etapas del desarrollo del aparato reproductor femenino. ■■ Explicar la conexión de los aparatos urinario y reproductor.

células germinales inductoras células germinales primordiales

conductos de Müller conductos de Wolff conductos mesonéfricos conductos paramesonéfricos embriogénesis genitales externos mesonefros

GLOSARIO

Alantoides Estructura vascular en forma de saco que yace debajo del corión y se desa- rrolla a partir del intestino posterior. Atrésico Bloqueo o ausencia de una estructura. Células germinales primordiales Precursor de las células germinales que se convier- ten en oocitos o espermatozoides en el adulto. Cloaca Cavidad que es parte del desarrollo de los órganos digestivos y reproductivos. Conductos de Müller (conductos paramesonéfricos) Conductos pares que se convierten en oviductos, útero, cuello uterino y parte superior de la vagina. Conductos de Wolff véase Mesonefros. Conductos mesonéfricos Conexión entre el mesonefros y la cloaca. Conductos paramesonéfricos véase Conductos de Müller. Crestas gonadales Estructura que aparece aproximadamente a las 5 semanas de gestación y se convierte ya sea en los ovarios o en los testículos. Diploide Número normal de cromosomas pares. Embriogénesis Formación de un embrión. Hidrometrocolpos Acumulación de líquido secretado que produce distensión del útero y la vagina debido a obstrucción. Hidronefrosis Acumulación de orina en los riñones debido a obstrucción distal. Hidrouréter Uréter grande y en ocasiones tortuoso debido a bloqueo distal. Ligamento ancho Pliegue del peritoneo que conecta el útero con la pelvis. Mesonefros Segunda etapa del desarrollo renal (también conocido como cuerpo de Wolff). Mesovario Sección del ligamento ancho uterino que cubre el ovario. Ovocitos Células germinales femeninas. Ovogonia Ovocitos inmaduros. Pronefros Riñón primario o primero, que se desarrolla en el embrión. Urogenital Perteneciente al aparato urinario y genital. 281 Fecund ción uno Coito Múltiples (2–4) inseminación intrauterina

pronefros urogenital

12 TECnoLogíAS DE rEProDuCCión ASiSTiDA, AnTiConCEPCión y AborTo ProgrAMADo

TABLA 12-2 Secuenciación de tratamientos selectos para la fecundidad Tratamiento Medicamento F lículos

RECUADRO DE PATOLOGÍA 12-2 La “sopa de letras” de las tecnologías de reproducción modernas

Acrónimo

Procedimiento descrito

io

CC o L

Preguntas de pensamiento crítico Al final del capítulo se presentan preguntas de pensamiento crítico para poner a prueba sus cono- cimientos y ayudarle a desarrollar las habilidades analíticas que necesitará en esta profesión. el monitoreo folicular, los sonólogos realizan procedimientos más invasivos. Los obstetras o los radiólogos pueden efectuar proce- dimientos como la ecohist rografía con solución salina, en tanto que un endocrinólogo de la reproducción practica la aspiración endovaginal de folículos para la r cu eración de ovocitos y la trans- ferencia embrionaria. Los ecografistas o los asistentes médicos de ecografía pueden realizar la guía ecográfica en tiempo real para la transferencia de embriones al útero de la mujer. Los embriólogos manejan los óvulos recuperados, la introducción de los esperma- tozoides para la fecundación el monitoreo subsecuente y el cuidado de los embriones, y llevan los embriones a la sala de procedimien- tos para su transferencia al útero. La enfermera ayuda a coordinar la estimulación ovárica en el procedimiento previo y posterior de los pacientes y en la asesoría de la pareja. Trabajando juntos, los eq ipos interdisciplinarios atienden las múltiples necesidades de Los protocolos de tratamiento que involucran ecografía incluyen uno o más de los sig iente : u ecograma de referencia al inicio del ciclo, monitoreo ecográfico durante la fase folicular, valo- ración ecográfica durante el periodo periovulatorio, evaluación para complicaciones del síndrome de hiperestimulación ovárica, guía ecográfica para aspiración de folículos, guía ecográfica para transferencia embrionaria, documentación de gestación temprana, reducción multifetal y ecografía del feto a lo largo de su gestación. Esta sección analiza todos estos temas. PREGUNTAS DE PENSAMIENTO CRÍTICO 1. U pacient que se presenta al depart mento de imagenología a ifiest dolor pélvico. Se ha estado sometiendo a tratamiento de la fecundidad con g nadotropina para hiperestimulación ovárica controlada. Enlist l pr y cciones alternativas que ob- tendría además de la exploración ecográfica pélvica sistemática. Explique los datos ecográficos que se observan en estas imágenes. AMPLE Recursos en Encontrará recursos y ejercicios adicionales en thePoint, disponibles en inglés, que incluyen un glosario con pronunciación, un banco de preguntas, videos de ecografía y enlaces web. Utilice estos recursos interactivos para poner a prueba sus conocimientos, valorar su avance y repasar para sus pruebas y exámenes. las parejas que buscan una reproducción asistida. 34–36 Ecografía en el tratamiento de la infecundidad 15 Stephenson9781496385512-ch002esp.indd 15 CC, citrato de clomifeno; FiV, fecundación in vitro ; HoC, hiperestimulación ovárica controlada; io, inducción ovárica; L, letrozol; TE, transferencia embrionaria. 292 10/09/18 12:54 para las parejas. Para muchas etiologías de infecundidad el primer paso en el tratamiento es la hiperestimulación controlada de los ovarios de la mujer para obtener uno o múltiples folículos “do- minantes”, con lo que puede recurrirse a una gran variedad de opciones de tratamiento para la pareja (tabla 12-2). La ecografía endovaginal es una herramienta importante para la visualización directa del crecimiento y la maduración folicular. Dependiendo del sitio donde se aplique el tratamiento y de los esquemas usados para la hiperestimulación ovárica, pueden incluirse rastreos en serie de los folículos ováricos para monitorear y manejar el crecimiento folicular. Para la mayoría de las mujeres con infecundidad anovulatoria, el tratamiento de primera línea es la inducción de la ovulación con clomifeno o letrozol como fármaco de hiperestimulación. 37 El objetivo del tratamiento es tener un solo folículo maduro que ovule. Se administra ya sea clomifeno o letrozol durante 5 días, empezando en los días 3, 4 o 5 del ciclo de la mujer. 3,37 La vigilancia estrecha de las pacientes proporciona evidencias de una falta de respuesta, respuesta adecuada o respuesta excesiva al tratamiento. Si es inadecuada, la dosis se aumenta en incrementos en los si- guientes ciclos intentados o se combina con diferentes esquemas de tratamiento según convenga a cada paciente. 3,37 L s clínicas de fertilidad realizan ecogramas durante la fase folicular para asegurar el crecimiento folicular apropiado y para determinar el momento de la ovulación. Sin embargo, debido a consideraciones de costo, la ecografía puede reservarse para ciertos sitios, solo para pacientes seleccionadas, cuando esté indicado. 3,37 En estos sitios se realiza un solo ecograma endovaginal 5 días después de la última dosis de clomifeno o letrozol, para documentar la maduración del folículo y ayudar a planear la administración y el momento de in- TRA Tecnología de reproducción asistida Hiperestimulación ovárica controlada HOC TE Transferencia embrionaria TIG (rara) Transferencia intrafalopiana de gameto Inyección intracitoplasmática de esperma IIE II Inseminación intrauterina FIV Fecundación in vitro IO Inducción de la ovulación TIC (rara) Transferencia intrafalopiana de cigotos HoC CC o L HoC gonadotropina Múltiples (2–4) inseminación intrauterina HoC gonadotropina Múltiples; aspirados FiVTE PARTE 1 ECogrAFíA ginECoLógiCA MENÚ DE MEDIOS Los recursos para el estudiante, disponi , incluyen: ■■ Glosario en audio ■■ Banco de preguntas interactivas ■■ Videos ■■ Recursos en internet

CONTENIDO

PARTE UNO |  Ecografía ginecológica 1 Principios de las técnicas de rastreo en el ultrasonido ginecológico 1 SUSAN R. STEPHENSON 2 Desarrollo embrionario del aparato genital femenino 15 SUSAN R. STEPHENSON 3 Anomalías congénitas del aparato genital femenino 25 FAITH HUTSON 4 El ciclo femenino 45 SUE BENZONELLI-BLANCHARD 5 Anatomía normal de la pelvis femenina 75 SANJA KUPESIC 6 Evaluación Doppler de la pelvis 127 MICHELLE WILSON 7 Pelvis pediátrica 145 SUSAN R. STEPHENSON 8 Enfermedades benignas de la pelvis femenina 161 SUSAN R. STEPHENSON 9 Enfermedades malignas del útero y el cuello uterino 197 FAITH HUTSON 10 Enfermedades malignas del ovario 221 DANIELLE M. BOLGER 11 Enfermedad pélvica inflamatoria y endometriosis 241 SUSAN R. STEPHENSON 12 Tecnologías de reproducción asistida, anticoncepción y aborto programado 261 CATHEEJA ISMAIL | MOLINA DAYAL 13 Imágenes complementarias del aparato reproductor femenino 295 ARRI HALL-TERRACCIANO PARTE DOS |  Ecografía obstétrica 14 Principios de las técnicas de rastreo en el ultrasonido obstétrico 323 SUSAN R. STEPHENSON 15 Ultrasonido en el primer trimestre del embarazo 333 PAULA WOLETZ 16 Evaluación ecográfica de las complicaciones del primer trimestre 353 PAULA WOLETZ AMPLE

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 CONTENido

17 Evaluación ecográfica del embarazo ectópico 371 AMANDA AUCKLAND 18 Valoración de la edad y el tamaño fetales en el segundo y tercer trimestres 391 SUSAN R. STEPHENSON 19 Placenta y cordón umbilical normales 421 JULIA DMITRIEVA 20 Anormalidades de la placenta y el cordón umbilical 431 LISA ALLEN 21 Valoración ecográfica de la cabeza fetal 467 JULIA DMITRIEVA 22 Valoración ecográfica del cuello y la columna fetales 495 JULIA DMITRIEVA 23 Ecocardiografía fetal 509 GARY SATOU | GREGGORY DEVORE | KAREN AMBROWITZ 24 Valoración ecográfica del tórax fetal 541 CHERYL VANCE 25 Valoración ecográfica del abdomen fetal (incluye pared abdominal) 575 CHERYL VANCE 26 Valoración ecográfica del sistema genitourinario y la pelvis fetal 607 LIANA AMARILLAS 27 Extremidades fetales normales y anormales 639 JULIA DMITRIEVA 28 El perfil biofísico 659 SUSAN R. STEPHENSON 29 Gestaciones múltiples 673 AMBER MATUZAK 30 Restricción del crecimiento intrauterino 699 KASSANDRA QUIGLEY 31 Patrones de anomalías fetales 719 CINDY RAPP | DARLA MATHEW 32 Efectos de la enfermedad materna sobre el embarazo 749 TAMMY STEARNS 33 El útero posparto 773 JULIA DMITRIEVA 34 Ultrasonido intervencionista 779 SANJA KUPESIC 35 Imágenes 3D y 4D en ginecología y obstetricia 805 BRIDGETTE LUNSFORD Índice alfabético de materias 837 AMPLE

El útero posparto

CAPÍTULO 33

JULIA DMITRIEVA

PALABRAS CLAVE atonía uterina endometritis infección puerperal placenta accreta placenta increta placenta percreta productos retenidos de la concepción puerperio tromboflebitis de la vena ovárica posparto

OBJETIVOS ■■ Describir los cambios posteriores al parto en el útero, ovario y ligamentos. ■■ Explicar la fisiología posparto normal. ■■ Reconocer la apariencia ecográfica del útero posparto normal y anormal. ■■ Diferenciar entre placenta accreta, increta y percreta. ■■ Identificar las causas y apariencia ecográfica de las infecciones puerperales. ■■ Resumir los datos de tromboflebitis en la vena ovárica posparto. ■■ Enlistar las complicaciones de la cesárea.

GLOSARIO

Atonía  Falta de tono muscular normal. Coagulopatía  Defecto en el mecanismo de coagulación del cuerpo que resulta en sangrado. Corioamnionitis  Inflamación del amnios y el corión debido a una infección bacteriana. Decidua basal  Porción del recubrimiento uterino que forma la porción materna de la placenta. Émbolo  Partícula en movimiento, como trombosis o aire, dentro del torrente sanguíneo. Hematoma  Acumulación de sangre fuera de los vasos. Histerectomía  Extirpación del útero. Involución  Reducción de un órgano hasta su apariencia y tamaño normal. Nefrolitiasis  Cálculos dentro de los riñones. Pielograma intravenoso  Imágenes radiográficas de los riñones, uréteres y vejiga después de la inyección de un tinte radiopaco. Tromboflebitis  Formación de un coágulo de sangre debido a inflamación. Venograma  Exploración radiográfica de la vena realizada después de la inyección de un medio de contraste radiopaco. Ocurren cambios fisiológicos y bioquímicos en el periodo posparto debido a la ausencia de las hormonas inducidas por el embarazo. AMPLE L a etapa del posparto también puede llamarse puerperio. Es el periodo que se extiende inmediatamente después de la expulsión de la placenta y los contenidos uterinos hasta las 6 a 8 semanas después del nacimiento o cuando el útero recupere su forma prenatal. 1 Hay varios motivos para realizar una eco- grafía del útero en este periodo, siendo los más frecuentes (1) hemorragia posparto, (2) buscar causas de infección puerperal, (3) evaluación de tromboflebitis posparto de la vena ovárica y (4) complicaciones que surgen de la cesárea, como hematomas y abscesos en el sitio de la incisión. ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA POSPARTO NORMALES

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Parte 2  Ecografía Obstétrica

Esto hace que el útero regrese o involucione de vuelta a su estado previo al embarazo. El descontinuar la lactancia resulta en la reanudación de la ovulación y la menstruación. Inmediatamente después del parto el útero es pesado y volu- minoso. La contracción y la involución hacen que el útero retome su forma y posición previas al embarazo en el área pélvica entre la sínfisis del pubis y el ombligo. Excepto en casos de un parto difícil o asistido, como el uso de fórceps o el nacimiento de un lactante de gran tamaño, esta involución suele ocurrir en el lapso de 1 semana del parto. La ecografía no suele usarse durante el periodo puerperal a menos que haya circunstancias que la jus- tifiquen, como un sangrado excesivo, dolor o parto por cesárea. Las exploraciones bimanuales o externas que realiza el médico por lo general permiten determinar si el útero ha regresado a su estado previo al embarazo. TÉCNICAS DE RASTREO Al seleccionar un transductor, el ecografista debe elegir aquel que tenga la mayor frecuencia posible, al tiempo que penetre las estructuras y tejidos por debajo de la superficie cutánea para obtener una resolución adecuada. En casi todas las instituciones, el transductor usado con mayor frecuencia es un transductor curvilíneo o en forma de vector dentro de un rango de 2.5 a 5 MHz. De ser necesario, también puede usarse un transductor endovaginal con frecuencias que suelen ir de 5 a 10 MHz. El abordaje transperineal también se utiliza con frecuencia para valorar el útero posparto. La obtención de imágenes de las estructuras pélvicas requiere una vejiga llena y se aplica el abor- daje transabdominal. La vejiga también empuja las estructuras intestinales gaseosas que están por arriba del útero. Al ajustar la ganancia general y compensar por la ganancia de tiempo, el ecografista ajusta las diferencias de brillo que resultan de la atenuación de tejidos o aumento de la vejiga. Una exploración detallada del útero incluye los ovarios y otras estructuras pél- vicas tanto del plano longitudinal como del transversal, desde un abordaje transabdominal. Los órganos pélvicos pueden estudiarse por vía endovaginal en los planos sagital y coronal. La combinación de estas técnicas de imágenes proporciona un cuadro general de las estructuras pélvicas. Un abordaje trans- labial o transperineal con gel estéril y un transductor de 2.5 a 5 MHz visualiza el área de incisión de la operación cesárea en pacientes que no pueden tolerar las imágenes transabdomina- les. Para estos tipos de imágenes, se debe poner a la paciente en la misma posición que para una exploración endovaginal, colocando el transductor adyacente a los labios. También es esencial recordar el uso de una presión más ligera que al obtener imágenes del útero no grávido, debido a que una mayor presión comprime el útero, “adelgazando” el tamaño anteroposterior y aumentando la dimensión transversal. Estas pacientes pueden tener dolor o hipersensibilidad pélvicos, por lo que el ecografista debe tener en cuenta la comodidad y la tolerancia al dolor de la paciente.

FIGURA 33-1  Este útero posparto muestra un endometrio grueso ( flecha ) dentro de un gran útero voluminoso. (Imagen cortesía de Philips Healthcare, Bothell, WA.)

El útero posparto asume varias formas durante su involución a su estado no grávido. Es frecuente obtener imágenes del orificio interno el día uno como parcialmente abierto y mal definido a medida que sigue cerrándose después del parto. El miometrio debe ser homogéneo y estar bastante bien delineado, con mediciones que van de 7 a 10 cm en su grosor total. Debido a la hipervascu- laridad uterina durante el embarazo, es frecuente visualizar los vasos miometriales en la exploración bidimensional y Doppler en el posparto. El endometrio está engrosado en un inicio (hasta 13 mm según algunos informes), pero debe disminuir a un grosor normal (3 a 8 mm) para finales del periodo posparto. 1 El líquido libre en la cavidad endometrial es un dato frecuente, debido a que la sangre y otras sustancias se desprenden de la cavidad uterina después del nacimiento. 1 Estos no deben medir más de 1.2 a 1.4 cm. El útero en las imágenes longitudinales/sagitales puede medir de 14 a 25 cm a medida que se encoge a su tamaño prenatal. Si las imágenes se obtienen en las primeras etapas del periodo posparto, el útero puede tener que medirse en incrementos y su- marse para obtener la longitud total. El ancho coronal/transversal del útero puede variar de 7 a 14 cm. Estas mediciones deben realizarse a un ángulo recto al plano longitudinal y sagital en que se tomaron las mediciones. Existen varias causas de mediciones erróneas; estas incluyen (1) presión externa intensa durante las imágenes transabdominales, (2) diferentes sitios de medición, (3) contracciones uterinas y (4) la cantidad de distensión vesical que puede afectar la distancia entre el fondo uterino y el orificio interno (fig. 33-1).

APARIENCIA ECOGRÁFICA DE LA ANATOMÍA POSPARTO NORMAL 14.5 a 25.0 Ancho (medición transversal) 7.0 a 14.0 AMPLE Debido a que la naturaleza posparto del útero es una de ma- yor tamaño, las exploraciones bimanuales o externas pueden resultar inadecuadas para evaluar el útero. Durante las explo- raciones iniciales y de seguimiento, la ecografía proporciona mediciones confiables del útero y los ovarios, además de cualquier otra patología. RECUADRO DE PATOLOGÍA 33-1 Rangos de mediciones ecográficas normales posparto 2–7 Estructura Dimensiones (cm) Grosor anteroposterior Endometrio 0.4 a 1.3 3.0 a 6.5 7.0 a 10.0 Miometrio Útero Longitud (medición sagital)

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Los ligamentos de los anexos en la paciente posparto suelen estar flácidos inmediatamente después del parto, por lo general regresando a sus estados pregrávidos en el lapso de un mes. Es importante reconocer el ligamento ancho como una estructura normal y no patológica. Los ovarios deben permanecer iguales durante el embarazo excepto por unos cuantos más quistes en el primer trimestre. Como tales, deben observarse en las imágenes y reconocerse sin problemas en el periodo posparto. HEMORRAGIA POSPARTO La definición de hemorragia posparto es una pérdida de sangre mayor de 500 mL durante la tercera etapa del parto o inmedia- tamente después de un parto vaginal. 8 El parto por cesárea debe registrar una pérdida mayor a 1000 mL para clasificarse como hemorragia posparto. 8 Hay varias causas de hemorragia posparto. Las más frecuentes son los trastornos en que la placenta no ha podido adherirse de forma adecuada al miometrio del útero. Tres términos que describen la profundidad de la penetración placentaria son: • Placenta accreta: ocurre cuando la placenta se adhiere al miometrio del útero en lugar de al endometrio. Las pacientes con antecedentes de cesárea previa 9 o las mujeres con otros trastornos que causan cicatrización uterina tienen un mayor riesgo de placenta accreta. Según Rumack, más del 30% de las placentas accretas se relacionan con placenta previa. 9 Este trastorno no siempre se encuentra en la ecografía, en particular si el defecto es pequeño (fig. 33-2). • Placenta increta: ocurre cuando la placenta invade el miometrio del útero más allá de lo que se aprecia con la placenta accreta. 9 • Placenta percreta: ocurre cuando la placenta penetra por completo el miometrio uterino y se extiende hasta la se- rosa uterina. 9 Todos estos trastornos se deben a problemas con la decidua basal: ya sea ausencia parcial o completa de ella. 11 La ecografía ayuda a identificar los múltiples lagos intraplacentarios que son indicadores de una invasión placentaria del miometrio. 9,11 Se cree que son causados por un flujo sanguíneo atípico debido a decidua basal anormal. En casos raros ocurre rotura anteparto del útero, lo que obliga a un parto de urgencia e histerectomía.

La hemorragia aguda es un sangrado intenso inmediatamente después del parto, que suele indicar una histerectomía de ur- gencia. 11 La hemorragia retrasada es un sangrado que ocurre a lo largo de varios días a unas cuantas semanas en el periodo posparto. Todos los siguientes se relacionan con hemorragia pos- parto: disminución del hematócrito, hipotensión, histerectomía, insuficiencia renal, choque y en ocasiones la muerte. INFECCIÓN PUERPERAL La infección puerperal es cualquier infección en el periodo posparto caracterizada por una temperatura superior a 38 °C en cualquier par de días sucesivos después de las 24 horas que siguen al parto. 12 La hipersensibilidad uterina (no “entuertos”) suele ser el primer signo de infección. 13 Otros signos y síntomas incluyen escalofrío, cefalea, malestar y anorexia. 12 El útero suele estar suave, muy sensible y grande. Los loquios, o flujo vaginal, pueden estar disminuidos o pueden ser abundantes y olorosos. 12 La mayoría de las infecciones puerperales son infecciones urinarias, pero también pueden ser infecciones mamarias, tromboflebitis o endometritis. La endometritis se define como una infección del endometrio, por lo general causada por migración de la flora vaginal normal, que puede provocar sangrado posparto. 14 Otras causas incluyen rotura prematura de membranas, productos retenidos de la con- cepción y parto prolongado. 12 El parto vaginal después de una cesárea aumenta la incidencia de endometritis. 12,15 La apariencia ecográfica de endometritis es la de un endometrio grueso e irregular que puede contener líquido en el canal endocervical. 15 Algunos informes también han notado gas en el canal endometrial; sin embargo, hasta 3 semanas en el posparto, cierto gas en el canal endocervical es un dato normal. 1,15 Otro motivo para la hemorragia posparto es la retención de los productos de la concepción. 8,15 Esta alteración se caracteriza por la expulsión incompleta de productos misceláneos de la concepción durante el trabajo de parto y el parto. La retención de productos de la concepción también puede causar infección. La apariencia ecográfica es la de una masa altamente ecógena en el canal endometrial. 10 Los remanentes de tejido placentario, llamados pólipos placentarios, se deben a la expulsión incompleta de la placenta desde el útero (fig. 33-3). 16 El retirar la placenta en

FIGURA 33-2 A: Imagen endovaginal sagital de un útero en retroversión con engrosamiento focalizado del endometrio. B: Imagen transversal del mismo útero. (Imagen cortesía de Philips Healthcare, Bothell, WA.) A B AMPLE

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Parte 2  Ecografía Obstétrica

FIGURA 33-3 A: Un pólipo placentario y su irrigación vascular relacionada. La resección histeroscópica fue exitosa, con reanudación de la menstruación normal. B: Otro pólipo placentario. A B

TROMBOFLEBITIS POSPARTO DE LA VENA OVÁRICA Por definición, la tromboflebitis es la inflamación de una vena causada por un trombo encontrado en la luz del vaso. La trombo- flebitis posparto de la vena ovárica es un trastorno raro que suele encontrarse en el periodo posparto, pero que también ocurre con neoplasias y con la enfermedad pélvica inflamatoria. 20 Esta rara complicación que puede poner en riesgo la vida tiene una incidencia informada de 1:600 a 1:2000, con un numero mayor después de nacimientos por cesárea. 20,21,22 La patogenia de la tromboflebitis posparto de la vena ovárica se relaciona con la tríada de Virchow: (1) hipercoagulabilidad de la sangre durante el embarazo y el posparto, (2) estasis venosa y (3) daño de la pared venosa como resultado de la expansión y contracción del útero. 23,24 La mayoría de los casos de tromboflebitis posparto de la vena ovárica afecta la vena ovárica derecha (80 a 90% en algunos estu- dios). 15,24 Se cree que esto se debe al ángulo agudo en que la vena ovárica derecha entra a la vena cava inferior. El flujo retrógrado en la vena ovárica izquierda atenúa la diseminación de la infec‑ ción desde el útero. 15,24 La vena aumenta de tamaño durante el embarazo para acomodar el aumento en el flujo de sangre. Durante el periodo posparto, el cuerpo disminuye la producción de sangre, lo que provoca una estasis venosa. Las válvulas incompetentes en la vena ovárica son una causa posible para esta estasis venosa. Síntomas Debido a que los síntomas de la tromboflebitis posparto de la vena ovárica son similares a aquellos de otros procesos patoló- gicos, puede ser difícil diagnosticarla solo con base en las ma- nifestaciones clínicas. Los signos y síntomas más frecuentes de tromboflebitis posparto de la vena ovárica incluyen dolor pélvico, fiebre y masa pélvica del lado derecho. 22,25 Una causa posible es la diseminación de infecciones bacterianas del útero. Con menor frecuencia, la paciente puede presentar náusea, vómito, dolor en el flanco, dolor en la ingle o incluso íleo intestinal. Por lo general, la paciente experimenta estos síntomas durante las primeras 48 a 96 horas después del parto. 21 Diagnóstico El diagnóstico de tromboflebitis posparto de la vena ovárica ha me- jorado de forma considerable con la disponibilidad de la tomografía computarizada, la resonancia magnética y la ecografía. 22 Antes de contarse con estas modalidades, la tromboflebitis posparto de la AMPLE forma manual en ocasiones amerita un ultrasonido. Sin embargo, diversos estudios señalan que el ultrasonido inmediato a la cabe- cera de la paciente después de retirar la placenta manualmente puede no influir sobre el resultado, si bien podría aumentar las intervenciones innecesarias. 17 Una masa heterogénea puede contener tejido necrótico, coágulos o infección. 15 Alrededor del 1% de los partos a término se complican por retención de los productos de la concepción. 17 De no tratarse, pueden ocurrir sangrado, infección y adhesiones intrauterinas. La endometritis y la retención de los productos de la concepción tienen apariencias muy similares en la ecografía (fig. 33-4). La atonía uterina es una de las causas más frecuentes de hemorragia posparto. 8,18,19 Se habla de atonía cuando el útero no logra alcanzar su tono pregrávido y se queda flácido e incapaz de mantener su forma. Una mujer tiene un mayor riesgo de de- sarrollar atonía con un embarazo multifetal, macrosomía, parto prolongado, más de cinco embarazos a término, parto rápido, polihidramnios y corioamnionitis. 8 La coagulopatía también es frecuente en el periodo posparto. La coagulación es la reacción natural al sangrado, sin embargo, cuando el coágulo se desaloja, hay hemorragia en el sitio de adherencia. FIGURA 33-4  Imagen de una paciente después de un aborto programado. Los productos retenidos de la concepción se observan en las imágenes como una masa hiperecoica dentro de un útero de forma irregular. Artefactos ( fle- chas ), posiblemente debido a aire, crean un artefacto característico tipo cola de cometa. (Imagen cortesía de GE Healthcare, Wauwatosa, WI.)

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FIGURA 33-5  Varicosidades ( v ) que rodean el ovario derecho ( RO ).

colgajo vesical y es el sitio donde se encuentran más hematomas posteriores a cesáreas. 15 Los hematomas ocurren cuando hay sangrado en el sitio de incisión y el cuerpo no ha reabsorbido la sangre. Los hematomas que se encuentran en la región del colgajo vesical son anecoicos en la ecografía con bordes mal definidos 15 que varían en tamaño de muy pequeños (menos de 1 cm) a muy grandes (mayores de 15 cm). En ocasiones, estos aparecen como masas complejas debido a la coagulación de com- ponentes sanguíneos o a tabicaciones internas o detritus dentro del hematoma. 27 En ocasiones se requiere un transductor de alta frecuencia para visualizar de forma adecuada y por completo la estructura y los componentes internos (fig. 33-6). Infecciones Las infecciones posteriores a las cesáreas pueden deberse a factores como un tiempo prolongado de cirugía, endometritis, contaminación del líquido amniótico al entrar a la incisión e infecciones preexistentes. En todos los casos en que la paciente se presente con fiebre después de una cesárea, debe sospecharse invariablemente una infección. Las infecciones pueden ubicarse en la pared abdominal o la pared uterina después de una cesárea. También pueden desarrollarse abscesos a lo largo de la línea de incisión. Estas complicaciones tienen aspectos variados, que incluyen el anecoico, quístico y complejo, con o sin márgenes definidos. La tomografía puede ayudar a proporcionar una mejor apariencia general para apoyar el diagnóstico (fig. 33-7). vena ovárica por lo general se diagnosticaba mediante pielogramas o venogramas intravenosos. Debido a su capacidad para mostrar la totalidad de la vena ovárica, la tomografía es el método diagnóstico preferido para este trastorno. 20,25 En la ecografía, la tromboflebitis posparto de la vena ovárica se observa en las imágenes como una estructura tubular hipoecoica a anecoica dilatada que se extiende en sentido superior desde los anexos (fig. 33-5). Un dato típico es una falta de señal de Doppler color o espectral; sin embargo, un trombo ecógeno en la luz confirma la presencia de un trombo. 26 La extensión hacia la vena cava inferior indica la propagación del coágulo. 22 El trombo también puede observarse en las imágenes como una masa entre el útero y el músculo psoas, pero el sitio más frecuente para la tromboflebitis de la vena ovárica es donde se unen la vena cava inferior y la vena ovárica derecha. El diagnós- tico diferencial incluye apendicitis, fibroides, nefrolitiasis, torsión ovárica y absceso tuboovárico, pero se requiere la demostración de un trombo en la vena ovárica para comprobar la tromboflebitis posparto de la vena ovárica. 20–22,24 Tratamiento El manejo de la tromboflebitis posparto de la vena ovárica suele ser mediante tratamiento intravenoso con anticoagulantes como la heparina y adelgazantes de la sangre como la warfarina. 26 Algunas pacientes se benefician de los filtros de la vena cava inferior para evitar que el émbolo viaje hacia el corazón o los pulmones y cause émbolos pulmonares o la muerte. Los estudios de seguimiento con imágenes ayudan a vigilar la resolución del trombo. También pueden administrarse antibióticos. 20–22,24 COMPLICACIONES DE LA OPERACIÓN CESÁREA Los Centers for Disease Control and Prevention informaron que en 2007 los partos por cesárea representaron hasta el 31.8% de todos los partos en Estados Unidos, aumentando en un 50% con relación a la década anterior. De manera tradicional, la incisión se realizaba de forma vertical o longitudinal a través del eje largo del útero. 15 En un esfuerzo por aumentar los partos vaginales después de las cesáreas, la mayoría de las instituciones emplean hoy una incisión transversal. Esta incisión puede ser anecoica a hipoecoica en la ecografía, dependiendo de la forma en que el tejido local reaccione a la cirugía. Las complicaciones frecuentes de las cesáreas son los hematomas en el sitio de incisión e infección. 15 Hematomas Durante una cesárea, el cirujano suele hacer una incisión en el peritoneo, entre la vejiga urinaria y el útero, para acceder al seg- mento uterino inferior. Este espacio potencial se conoce como el FIGURA 33-7  Apariencia compleja de un absceso posquirúrgico. (Imagen cortesía de Philips Healthcare, Bothell, WA.) AMPLE FIGURA 33-6  Imagen dual que muestra la compleja apariencia de un hema- toma en resolución. (Imagen cortesía de Philips Healthcare, Bothell, WA.)

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un embarazo y un parto sin complicaciones. Sus molestias consisten en sangrado, febrícula y malestar general. Durante la exploración clínica se apreció un útero hipersensible. La prueba de embarazo fue negativa y no hubo evidencia de infección en su análisis de orina. Enliste las diferencias para los signos y síntomas del paciente. ¿Qué datos ecográficos ayudarían a establecer un diagnóstico? MENÚ DE MEDIOS Los recursos para el estudiante, disponibles en inglés en , incluyen: ■■ Glosario en audio ■■ Banco de preguntas interactivas ■■ Videos ■■ Recursos en internet

RESUMEN ■■ Las placentas accreta, increta y percreta se refieren a una penetración placentaria anormal del miometrio, que puede causar sangrado posparto. ■■ La endometritis es una infección del endometrio que puede extenderse al miometrio y los tejidos parametriales. ■■ Los productos retenidos de la concepción y la endometritis tienen una apariencia ecográfica similar. ■■ La incapacidad del útero para contraerse (atonía) puede pro- vocar una hemorragia. ■■ La tromboflebitis posparto de la vena ovárica ocurre más a menudo en la vena ovárica derecha. ■■ Los hematomas y la infección son dos de las complicaciones de una cesárea. PREGUNTAS DE PENSAMIENTO CRÍTICO 1. Una paciente se presenta en el departamento de imagenolo- gía 2 semanas después de dar a luz a su primer hijo. Tuvo

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