СВМ4

Н ефрология снижению дисфункции левого желудочка при ассоции- рованной с ХБП застойной сердечной недостаточности (ЗСН). Кроме того, этот гормон принимает важное участие в поддержании нормального функционального состояния эндотелия сосудов в частности и артериального дерева в целом (в т.ч. в процессе эластогенеза мышечной стенки сосудов), а его дефицит у человека прямым или косвен- ным образом является частью патогенеза гипертониче- ской болезни. Но с точки зрения патогенеза ХБП, важнейшим след- ствием дефицита кальцитриола может быть названо на- рушение кальций-фосфорного гомеостаза и неразрывно связанные с ним гиперплазия паращитовидной железы и неуклонное, и в большинстве случаев необратимое, уве- личение в организме важнейшего «уремического» токси- на — паратиреоидного гормона (ПТГ). Рецепторы первого типа к ПТГ имеются на остеобластах и остеокластах, и второго типа — на большинстве клеток других тканей и органов (в т.ч. и ЦНС). И именно избыточное воздействие ПТГ на свои рецепторы второго типа является причиной развития большинства клинических проявлений ХБП, по крайней мере, на I—III ста- диях течения ХБП, по классификации IRIS (www. iris-kidney.com). Но так как оценка уровня ПТГ у собак и кошек до сих пор остаётся сложной и до- рогостоящей задачей, то для определения сте- пеней почечной недостаточности используется классификация, основанная на уровне креати- нина. Его определение не представляет никаких сложностей, а накопление в крови обычно раз- вивается параллельно увеличению уровня ПТГГ. Таким образом, нарушение метаболизма кальцитрио- ла в работе почек не только вызывает патологические изменения в организме в целом, но и приводит к усугу- блению течения самих нефропатий и в частности, такого значимого маркера и фактора их патогенеза, как протеи- нурия. С другой стороны, избыточное использование вита­ мин-D-терапии, приводящее к его гипервитаминозу, мо- жет явиться следствием не менее тяжёлых и подчас не- предсказуемых и плохо контролируемых изменений в организме (например, кальцификации тканей), резкому (избыточному) снижению уровня ПТГ и развитию иммуно- дефицитных состояний. Также в ряде исследований было доказано, что высокие дозы кальцитонина обладают вы- раженным нефротоксическим действием вне зависимо- сти от этапа почечного континуума и способны снизить скорость клубочковой фильтрации (СКФ) даже у здоровых людей. Поэтому контролируемое использование лекарствен- ных препаратов витамина D, прежде всего содержащих кальцитриол или его синтетический аналог альфакальци- дол, может (и теоретически должно) занимать важное ме- сто в комплексной терапии ХБП. Причём нужно учитывать,

что эффективность этой терапии, скорее всего, особенно велика на доклиническом этапе её течения. По данным сайта iris-kidney.com, рационально исполь- зование препаратов кальцитриола у собак на III—IV ста- диях ХБП в дозе 1,5—3,0 нг/кг один раз в сутки для кон- троля фосфорно-кальциевого равновесия и уровня ПТГ. Но до конца не решённым остается вопрос о том, какие конкретно дозы и каких лекарственных форм витамина D необходимы тому или иному пациенту (особенно в случае с кошками) на той или иной стадии почечного континуума. Дополнительной сложностью в определении необхо- димых для того или иного пациента доз витамина D яв- ляется и то, что как в гуманной, так и ветеринарной ме- дицине до сих пор отсутствует общепринятая методика определения его дефицита в организме. Связано это пре- жде всего с тем, что не проведена стандартизация самих методов определения тех или иных форм витамина D в крови, и тест-наборы различных производителей дают за- частую весьма противоречивые результаты. В ряде экспериментов на крысах, у которых была искус- ственно смоделирована ХБП, было доказано, что приме- нение кальцитриола в контрольных группах животных значительно снижало интрагломерулярную гипертензию, альбуминурию и скорость прогрессирования гломеру- лосклероза. Авторы связывают эти эффекты с участием кальцитриола в контроле активности РААС, в частности, в снижении при его использовании уровня ренина. Причём эффект подавления синтеза ренина не зависел ни от ис- ходного уровня ПТГ и экспрессии гена ренина, ни от уровня кальциемии. Поэтому витамин D 3 можно назвать незави- симым эндокринным регулятором активности РААС. Эффекты снижения протеинурии на доклиническом этапе течения ХБП связаны также со способностью актив- ных форм витамина D подавлять процессы гипертрофии и гиперклеточности резидентных клеток клубочка, в частно- сти мезангиоцитов (увеличение их размера или числа, вне зависимости от первопричины процесса, всегда приводит к сдавливанию капиллярных петель клубочка, деформа- ции всех слоев фильтрационного барьера гломерулы и развитию, по крайней мере, компенсаторной гипертензии в первичной микрокапиллярной сети почек). Ещё одной важной протективной целью кальцитриола являются клетки внешнего, обращённого в мочевое про- странство, слоя фильтрационного барьера, образован- ного подоцитами. Их деформация, изменение структуры (например, слияние ножек) или гипертрофия также неиз- бежно приводят к развитию или усугублению протеину- рии и интрагломерулярной гипертензии. Использование кальцитриола в экспериментальных условиях позволило снизить гиперклеточность и повреждение подоцитов у ла- бораторных животных при ХБП. Инфильтрация почечной паренхимы клетками вос- паления (в основном агранулоцитами) является не- отъемлемой частью и одним из ведущих механизмов Роль активных форм витамина D в патогенезе ХБП

34

Современная Ветеринарная Медицина

Made with