Bethesda. Manual de hematología clínica

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CAPÍTULO 5 n

Porfirias

Porfiria por deficiencia de ácido aminolevulínico deshidratasa δ La ADP es una porfiria autosómica recesiva producida por una actividad muy reducida de ALA des- hidratasa, la segunda enzima de la vía biosintética del hemo. El diagnóstico sólo se ha confirmado de manera inequívoca en algunos casos. Las manifestaciones clínicas son fundamentalmente neurovis- cerales, y su tratamiento y prevención son idénticos a los de otras porfirias agudas. Debe excluirse la intoxicación por plomo, que también reduce la actividad de la ALA deshidratasa, puede manifestarse como una fenocopia clínica, y es mucho más frecuente. Porfiria aguda intermitente La AIP se hereda como enfermedad autosómica dominante por una deficiencia parcial de porfobili- nógeno desaminasa, la tercera enzima de la vía. Alrededor de 90% de los heterocigotos son bioquími- camente normales y permanecen clínicamente asintomáticos durante toda la vida. De forma normal, la expresión clínica de la enfermedad es la consecuencia de la exposición a una serie de factores, como las hormonas corticoesteroides endógenas y exógenas, una dieta hipocalórica, determinados fármacos (barbitúricos y sulfonamidas son los que están implicados con más frecuencia), la ingesta de alcohol y agresiones variadas, como enfermedades intercurrentes, infecciones y cirugías. Los síntomas suelen apa- recer después de la pubertad y son más frecuentes en mujeres. El dato fisiopatológico fundamental de la enfermedad es la disfunción neurológica que afecta al sistema nervioso periférico, autónomo o central y se produce en forma de episodios agudos e intermitentes. El síntoma más frecuente es el dolor abdo- minal agudo (90% de los casos), que puede ser generalizado o localizado, aunque no hay dolor a la pal- pación, fiebre ni leucocitosis porque los síntomas son de origen neurológico, por afectación del sistema nervioso autónomo visceral. Entre las manifestaciones digestivas también están distensión abdominal, náusea, vómito, diarrea y estreñimiento. La neuropatía periférica sensitiva o motora es otra manifestación frecuente de la AIP. Los síntomas psiquiátricos, como histeria, ansiedad, apatía, depresión, fobias, psicosis, agitación, desorientación, alucinaciones y conductas de tipo esquizofrénico pueden ser la única mani- festación de la enfermedad. Los episodios agudos pueden estar acompañados de convulsiones, que son una manifestación de la propia porfiria o son producidas por hiponatremia (por secreción inadecuada de vasopresina), que también aparece de forma habitual durante los episodios. La hiperactividad simpática produce taquicardia (80% de los casos), hipertensión, temblor y sudoración. Debido a la naturaleza ines- pecífica de los signos y síntomas, es esencial el uso de pruebas de laboratorio muy sensibles y específicas para elaborar el diagnóstico. Durante los episodios agudos, el tratamiento sintomático puede incluir analgésicos narcóticos, feno- tiazinas, benzodiazepinas en dosis bajas y propranolol para la hipertensión y la taquicardia. Aunque la glucosa intravenosa (por lo menos 300 g/día) puede ser eficaz en los episodios agudos de porfiria, hoy se considera que el hemo intravenoso es el tratamiento de elección para reducir la excreción de las porfirinas. La infusión de hemo debe iniciarse lo antes posible después del inicio de un episodio, si bien la velocidad de recuperación depende del grado de lesión neuronal y puede tardar de días a meses. La solución de hemo humano estabilizada con arginina está ampliamente disponible, excepto en Estados Unidos, donde la forma liofilizada ha sido autorizada por la Food and Drug Administration (FDA). 6 Se debe tratar de inmediato cualquier infección o enfermedad intercurrente. Para la prevención, es esencial identificar y evitar los factores precipitantes. En algunas mujeres, los episodios cíclicos están asociados con fluctuaciones de los estrógenos y los progestágenos, y se previenen con un análogo de la hormona liberadora de gonadotropina de acción prolongada. Porfiria eritropoyética congénita La CEP, un trastorno autosómico recesivo también conocido como enfermedad de Gunther, es produ- cida por una reducción de la actividad de la uroporfirinógeno III cosintasa (la cuarta enzima de la vía) y se asocia a anemia hemolítica y lesiones cutáneas. La fotosensibilidad cutánea grave suele empezar cuando se inicia la lactancia, con formación de ampollas en áreas cutáneas expuestas al sol. Las vesícu- las recurrentes, las ampollas y la infección secundaria propician cicatrices y deformidades cutáneas. También puede haber depósitos de porfirinas en los huesos, lo que da lugar a una coloración amarro- nada de los dientes. Es fundamental proteger la piel de la luz solar. La anemia hemolítica de leve a grave y la esplenomegalia secundaria son datos de la CEP. La trans- fusión es eficaz, aunque, si es crónica, produce sobrecarga de hierro. La esplenectomía quizá reduzca la hemólisis y la necesidad de transfusiones. En los niños dependientes de transfusión se puede plantear el alotrasplante de células hematopoyéticas. AMPLE