Electrofisiología. Steinberg

140   SECCIÓN II  Laboratorio de electrofisiología

típicamente se asocia con un periodo refractario efectivo más largo y por tanto, bloquea por más tiempo el intervalo de acoplamiento durante las pruebas con estimulación adicional. Después del bloqueo anterógrado en la vía rápida, la conducción puede proceder a través de la vía lenta, ocasionando un intervalo AH (y PR) largos. Dado el tiempo adecuado de recuperación, la vía rápida puede verse comprometida en sentido retrógrado ocasionando una extrasístole al nivel del nódulo AV. Si esta secuencia de eventos se repite, el resultado es una taquicardia sostenida o una AVNRT (Figs. 8-4 y 8-5). El punto de valoración de este procedimiento es ocasionar una AVNRT no inducible al eliminar o alterar de forma significativa la conducción sobre la vía lenta. La ablación con catéter de la vía lenta se realiza al suministrar energía de RF fuera del orificio del seno coronario, es decir, en sentido inferior y posterior con respecto al haz de His (Fig. 8-6). Los pacientes con antecedente de SVT y datos de preexcitación en el ECG (p. ej., síndrome deWPW) deben ser sometidos a valoración electrofisiológica y ablación con catéter para eliminar los síntomas y reducir el riesgo de muerte súbita. La presencia de onda delta en el ECG durante el ritmo sinusal (Fig. 8-7) sugiere que el mecanismo de la taquicardia es ORT. Durante la ORT, la conducción anterógrada procede en dirección al nódulo AV y ocurre conducción retrógrada sobre la vía accesoria. El resultado es una taquicardia con complejos estrechos, con ondas P retrógradas que pueden observarse en el segmento ST. En algunos pacientes, el circuito de reentrada puede consistir de conducción anterógrada sobre la vía accesoria y conducción retrógrada sobre el nódulo AV, ocasionando taquicardia con complejos QRS anchos, conocida como taquicardia antidrómica recíproca. En algunos pacientes con QRS podría no demostrarse preex- citación en el ECG de 12 derivaciones a causa de ausencia de conducción, o bien una conducción anterógrada muy lenta sobre una vía accesoria. El punto de valoración del procedimiento es la eliminación de la vía de conducción durante el suministro de energía de radiofrecuencia en la inserción auricular o ventricular de la conexión accesoria (Fig. 8-8). Las taquicardias auriculares pueden originarse de las aurículas derecha o izquierda o bien, de la musculatura del seno coronario. Los sitios comunes de origen de taquicardias auriculares focales incluyen la cresta terminal, las venas pulmonares, el anillo mitral o tricuspídeo y el tabique interauricular. El sitio de origen se determina al mapear la activación inicial con respecto a la onda P en el ECG. Figura 8-4  Prueba de estimulación intensa en un paciente con taquicardia supraventricular recurrente. Después de un periodo de estimulación de 700ms, se suministra un estímulo auricular intenso a 250 ms, ocasionando un intervalo AH de 225 ms. No se indujo taquicardia. Observe la figura 8-5. HRA, posición alta en la aurícula derecha; RVA, vértice del ventrículo derecho; AH, intervalo entre la aurícula y el haz de His. AMPLE