Electrofisiología. Steinberg

CAPÍTULO 8  Pruebas electrofisiológicas: indicaciones y limitaciones   143

ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO EN PACIENTES CON ENFERMEDAD ESTRUCTURAL

En el pasado reciente, se empleaba de manera sistemática una valoración electrofi- siológica para estratificar a los pacientes con arteriopatía coronaria y disfunción del ventrículo izquierdo (LV, left ventricle ). También se ha realizado para determinar un régimen antiarrítmico eficaz para pacientes con VT sostenida en situaciones con car- diopatía estructural. Después de los estudios clínicos MADIT II y SCD-HeFT, se hizo menos común la valoración electrofisiológica en pacientes con cardiopatía avanzada. El estudio clínico MADIT (Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial) II asignó a pacientes al azar con antecedente de infarto miocárdico y fracción de ex- pulsión del LV ≤30% a tratamiento médico convencional o a colocación de desfibri- lador-cardiovertor implantable (ICD, implantable cardioverter-defibrillator ). La morta- lidad por todas las causas fue significativamente más baja en el grupo de ICD y como consecuencia, en tales pacientes se volvió estándar la práctica clínica de implantar un ICD. A causa del claro beneficio del tratamiento con dispositivos en pacientes con arteriopatía coronaria y disfunción grave del ventrículo izquierdo, no es necesaria la estratificación del riesgo electrofisiológico. Los resultados del estudio clínico SCD-HeFT (Sudden Cardiac Death in Heart Failure Trial) han sido de utilidad en el tratamiento de pacientes cuyo desempeño de la función del ventrículo izquierdo fue afectada con menor gravedad (fracción de expul- sión ≤35%). En este estudio, los pacientes con enfermedad isquémica o no isquémica y antecedente de síntomas de clases funcionales II o III de la NewYork Heart Association fueron asignados al azar para recibir tratamiento médico óptimo y un ICD. El tratamiento con dispositivos se asoció con una tasa de supervivencia más elevada en comparación con el tratamiento médico óptimo (o este tratamiento más amiodarona). Al igual que en el estudio MADIT II, las pruebas EP no fueron necesarias como criterio de ingreso. Como los estudios clínicos MADIT II y SCD-HeFT han coordinado el tratamiento de pacientes con miocardiopatía isquémica y no isquémica, podría cuestionarse si es de utilidad la realización de pruebas electrofisiológicas invasivas para corroborar el riesgo de muerte súbita en esta población de pacientes. En pacientes que no califican para recibir un ICD con base en estos estudios de referencia, las pruebas electrofi- siológicas aún pueden ser útiles para valorar el riesgo. Por ejemplo, un paciente con antecedente de infarto miocárdico, taquicardia ventricular no sostenida y fracción de expulsión de 35% pero sin antecedente de insuficiencia cardiaca podría no satisfacer los criterios para recibir un ICD con base en los estudios antes mencionados. Puede hacerse referencia a los resultados de los estudios clínicos MADIT I y MUSTT (Multicenter Unsustained Tachycardia Trial) para el tratamiento de tales pacientes. En estos estudios con asignación al azar, los pacientes con antecedente de miocardiopatía isquémica y taquicardia ventricular no sostenida son sometidos a estudios electrofi- siológicos diagnósticos para valorar la posibilidad de taquicardia ventricular monomórfica inducible. Los pacientes con taquicardia ventricular monomórfica sostenida inducible fueron asignados al azar para recibir tratamiento con fármacos antiarrítmicos o con un ICD. En ambos estudios hubo un beneficio claro del tratamiento con dispositivos. Por tanto, las pruebas electrofisiológicas pueden ser de utilidad en pacientes con cardiopatía estructural que no calificarían de otra manera para recibir un ICD profiláctico. Los sobrevivientes a un paro cardiaco y los pacientes con VT sostenida en casos de cardiopatía estructural deben ser sometidos a implantación de un ICD para prevención secundaria, dada la superioridad demostrada del tratamiento con dispositivos. LIMITACIONES DE LA ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO CON ESTUDIOS ELECTROFISIOLÓGICOS Aunque las pruebas electrofisiológicas tienen utilidad en la estratificación del riesgo en pacientes con enfermedad coronaria y disfunción moderada del ventrículo izquierdo, AMPLE