Electrofisiología. Steinberg

CAPÍTULO 8  Pruebas electrofisiológicas: indicaciones y limitaciones   145

inducirse fibrilación ventricular incluso en corazones sanos, en particular cuando se suministran múltiples estímulos adicionales cerca del periodo refractario ventricular. Así, la inducción de fibrilación ventricular en pacientes sometidos a valoración por taquicardia ventricular monomórfica puede ser un dato inespecífico en el caso de protocolos intensivos de estimulación. Por otra parte, la inducción de fibrilación ven- tricular durante protocolos menos intensivos (p. ej., dos estímulos adicionales) puede ser significativa dependiendo del contexto clínico. PRUEBAS ELECTROFISIOLÓGICAS EN PACIENTES CON WPW Los individuos con antecedente de SVT y preexcitación pueden encontrarse en riesgo de desarrollar fibrilación auricular con frecuencias extremadamente rápidas sobre la vía accesoria, ocasionando síncope o incluso paro cardiaco. Como el riesgo de muerte súbita en pacientes con preexcitación en ausencia de síntomas (patrón WPW) es ex- tremadamente bajo, estos pacientes no son sometidos de manera sistemática a pruebas electrofisiológicas o a ablación. Sin embargo, datos más recientes sugieren que los re- sultados clínicos podrían no tener relación con la presencia o ausencia de síntomas, sino con las propiedades electrofisiológicas de la vía accesoria. De manera más específica, los individuos cuya vía puede conducir o facilita la conducción, o bien, en aquéllos en quienes se puede inducir ORT/AF pueden tener síncope o fibrilación ventricular pese a la falta de síntomas. Con base en las guías más recientes es razonable la observación o la realización de pruebas electrofisiológicas en individuos con preexcitación asintomática (clase IIa). Debe mencionarse que antes de las pruebas electrofisiológicas, los pacientes con preexcitación asintomática se sometían a pruebas de esfuerzo simples como primer paso en la estratificación del riesgo. La pérdida súbita de la preexcitación durante el esfuerzo ayuda a identificar una vía accesoria que no podría conducir con gran rapidez durante la fibrilación auricular y por tanto, tiene menos riesgo para el individuo. Los pacientes con síndrome de Brugada muestran datos electrocardiográficos carac- terísticos que incluyen bloqueo incompleto de la rama derecha del haz de His y eleva- ción del segmento ST en al menos una de las derivaciones precordiales derechas (Fig. 8-10). Aunque estos pacientes típicamente son jóvenes y no tienen anomalías cardiacas estructurales evidentes, se encuentran en riesgo de muerte súbita por fibrilación ven- tricular. Se acepta ampliamente que los pacientes con síndrome de Brugada que expe- rimentan arritmias ventriculares sostenidas o paro cardiaco (clase I) o electrocardio­ gramatipo I y síncope inexplicado (clase IIa) deben ser sometidos a implantación de un ICD, sin embargo el tratamiento de los individuos asintomáticos es motivo de con- troversia. Puede considerarse la implantación de un ICD en pacientes con arritmias ventriculares inducibles en las pruebas electrofisiológicas (clase IIb), pero existe poco consenso sobre qué pacientes asintomáticos deben ser sometidos a estratificación del riesgo con estudios electrofisiológicos. Como el riesgo de arritmias malignas en pacien- tes asintomáticos es bajo, probablemente no sean necesarias las pruebas electrofisiológi- cas de la mayoría de los individuos con un ECG que muestra cambios compatibles con síndrome de Brugada en ausencia de síntomas. En un estudio reciente, la presencia de una onda S en la derivación I se propuso para la identificación de pacientes que podrían estar en riesgo de arritmias ventriculares o de muerte súbita. SÍNCOPE EN PACIENTES CON CORAZÓN SANO El tratamiento de pacientes con cardiopatía estructural que se presentan con síncope se ha facilitado en gran medida por la publicación de estudios de referencia sobre AMPLE VALORACIÓN ELECTROFISIOLÓGICA EN PACIENTES CON SÍNDROME DE BRUGADA