Electrofisiología. Steinberg

146   SECCIÓN II  Laboratorio de electrofisiología

los ICD, antes mencionados. Sin embargo, los pacientes con corazón sano y ECG nor- mal que acuden con síncope tienen un riesgo extremadamente bajo de muerte súbita. Si las pruebas no invasivas no han revelado una causa obvia en tales pacientes, es poco probable que los estudios electrofisiológicos sean de utilidad. La utilidad diagnóstica de los estudios electrofisiológicos en pacientes con síncope en quienes se sospeche disfunción del nódulo sinusal, también es subóptima. Aunque se han utilizado mediciones, como el tiempo de recuperación del nódulo sinusal, para valorar la función de dicho nódulo, la existencia de varios intervalos de referencia y los efectos de confusión de la sedación y del tono neurovegetativo hacen difícil utilizarlo en forma sistemática. Una anamnesis detallada y dirigida junto con los hallazgos de las pruebas de esfuerzo o la vigilancia ambulatoria pueden ser de mayor utilidad para establecer el diagnóstico de disfunción del nódulo sinusal. Es razonable realizar estudios electrofisiológicos diagnósticos en pacientes con síncope inexplicado y bloqueo de la rama izquierda del haz de His en el ECG. Podrían observarse hallazgos como bloqueo AV infrahisiano o división de los potenciales del haz de His (Fig. 8-11), que son indicación para la implantación de un marcapasos perma- nente. Puede considerarse el uso de una grabadora implantable en tales pacientes si el estudio electrofisiológico no es diagnóstico porque la vigilancia a largo plazo finalmente puede revelar el bloqueo AV que causa el síncope. Los pacientes con bloqueo bifascicular (bloqueo de la rama derecha del haz de His con bloqueo de los fascículos anterior o posterior izquierdo) deben considerarse para colocación de marcapasos permanente, si se encuentran los siguientes datos durante el estudio electrofisiológico: HV >100 ms o bloqueo infrahisiano o intrahisiano. En estos pacientes, la afectación de la porción distal del sistema haz de His-Purkinje puede ser progresivo y finalmente culminar en bloqueo AV avanzado y síncope. Los pacientes con evidencia clara de bloqueo AV tipo II (Mobitz II) deben someterse a implantación de marcapasos permanente sin la realización de pruebas electrofisiológicas (Fig. 8-12). Las valoraciones electrofisiológicas invasivas de pacientes que presentan síncope por depresión vascular tienen poca utilidad. Los síntomas prodrómicos como calor, diaforesis, náusea, vómito, mareo y fatiga después del evento son compatibles con el diagnóstico. En algunos pacientes, en especial en individuos de edad avanzada, estos Figura 8-10  Electrocardiograma de un paciente con síndrome de Brugada. Observe el patrón de bloqueo incompleto de la rama derecha del haz de His y la elevación del punto J ( flechas ) en las derivaciones precordiales derechas. El paciente fue sometido a implantación de un desfibrilador por el antecedente de síncope inexplicado y antecedente familiar de muerte súbita (madre). AMPLE