Electrofisiología. Steinberg

148   SECCIÓN II  Laboratorio de electrofisiología

síntomas “clásicos” podría no estar presentes y las pruebas en mesa basculante podrían ser de utilidad para establecer el diagnóstico. La hipotensión ortostática o la intoleran- cia al ortostatismo son causas subestimadas de síncope. Los pacientes con este último padecimiento pueden mostrar taquicardia sinusal en reposo, en especial cuando se colocan en posición ortostática. El objetivo del tratamiento en tales pacientes se basa en el problema subyacente, es decir, intolerancia ortostática y secundariamente taquicardia. En el pasado reciente, algunos de estos pacientes y aquéllos con “taquicardia sinusal inapropiada” fueron referidos para modificaciones del nódulo sinusal en un esfuerzo para reducir la taquicardia sinusal. Sin embargo, pese a la reducción de la frecuencia cardiaca en reposo, un número significativo de pacientes continuó refiriendo varios sín- tomas. Con cierta frecuencia, algunos pacientes requieren marcapasos permanente para disfunción del nódulo sinusal (o con menos frecuencia, para bloqueo AV secundario a la ablación de la unión del nódulo AV). Como la mayoría de los pacientes con taquicardia sinusal inapropiada son jóvenes, el tratamiento con dispositivos tiene inconvenientes evidentes. Con el surgimiento de farmacoterapia eficaz bien tolerada (p. ej., ivabradina), el tratamiento invasivo en estos pacientes no está indicado de manera sistemática y de hecho, debería desalentarse. Los pacientes en quienes se sospecha hipersensibilidad del seno carotídeo no necesitan someterse a estudios electrofisiológicos, porque puede realizarse masaje del seno carotídeo, ya sea en el consultorio o durante la prueba con mesa basculante como maniobra diagnóstica. ALETEO AURICULAR El aleteo auricular típico se debe a un gran circuito de reentrada en el cual procede la activación alrededor de la cara auricular de la válvula tricúspide en sentido contrario a las manecillas del reloj (o en el sentido de las mismas). Aunque en ocasiones puede observarse el flúter auricular típico en pacientes sin cardiopatía, por lo general ocurre en pacientes con varias enfermedades cardiovasculares, por ejemplo, hipertensión, du- rante el tratamiento con antiarrítmicos de la fibrilación auricular, insuficiencia cardiaca congestiva, después de cirugía cardiaca y relacionado con el crecimiento de las cavida- des derechas del corazón por diversas enfermedades pulmonares. Las manifestaciones clínicas varían desde ausencia de síntomas a disnea, intolerancia al esfuerzo, palpita- ciones, fatiga, miocardiopatía e insuficiencia cardiaca. Las ondas F ( flutter , aleteo) en el ECG adquieren un patrón en “dientes de sierra” con un componente inicial muy negativo, seguido de una positividad terminal de grado variable en las derivaciones inferiores (Fig. 8-13). Aunque la cardioversión transtorácica suele ser eficaz en etapa aguda para restablecer el ritmo sinusal, muchos pacientes con aleteo típico sin una causa reversible experimentan recurrencias. El tratamiento médico de la fibrilación y aleteo auriculares es muy similar, y aunque las arritmias son susceptibles de ablación con catéter, es útil establecer la diferenciación entre los dos, porque esta última puede eliminarse con facilidad con procedimientos de bajo riesgo. La ablación con catéter es el modo de tratamiento preferido para pacientes con aleteo auricular típico. La documentación de las manifestaciones clásicas en el ECG es muy específica así como el origen anatómico de la taquicardia, antes de la ablación con radiofrecuencia es útil para demostrar la dependencia de un istmo . El istmo cavotricuspídeo se define como el borde del tejido auricular que se extiende desde el borde inferior de la válvula tricúspide a la vena cava inferior. La dependencia del istmo se determina por la estimulación programada en esta área a una frecuencia ligeramente más elevada (longitud del ciclo más corto) que la que presenta el aleteo auricular, que suele ser de 200 a 300 ms (Fig. 8-14). Si el miocardio se captura con cada estimulación y persiste la taquicardia después de interrumpir la estimulación, la taquicardia se “sincroniza”. Más AMPLE ESTUDIOS ELECTROFISIOLÓGICOS Y ABLACIÓN CON CATÉTER DE ARRITMIAS ESPECÍFICAS