Electrofisiología. Steinberg

CAPÍTULO 8  Pruebas electrofisiológicas: indicaciones y limitaciones   151

palpitaciones, dolor torácico, disnea o mareo. La evolución de los pacientes con AF puede complicarse con apoplejía o disfunción del ventrículo izquierdo e insuficiencia cardiaca. La AF suele clasificarse en cuatro subtipos. La AF paroxística se define como episodios que ceden de forma espontánea en término de siete días. La AF persistente se define por episodios de AF que duran más de siete días. Los pacientes con AF continua por al menos un año se catalogan como con AF persistente duradera. La AF permanente es una descripción clínica que ayuda a identificar a los pacientes en los cuales los esfuerzos para restablecer el ritmo sinusal no han tenido éxito o se han considerado fútiles. Para pacientes con AF sintomática, es apropiado el tratamiento médico con anti­ arrítmicos y fármacos para controlar la frecuencia cardiaca. Sin embargo, el tratamiento farmacológico a menudo es ineficaz y puede verse limitado por efectos secundarios graves como proarritmias y toxicidad de órganos terminales. Dadas estas limitaciones, junto con el incremento en la incidencia de AF, en años recientes se ha incrementado en gran medida el número de pacientes sometidos a procedimientos de ablación con catéter por AF. De hecho, durante un mes típico en el laboratorio de electrofisiología en la University of Michigan, 50% de los procedimientos electrofisiológicos se dedican a la ablación con catéter de la fibrilación auricular. Los pacientes con AF sintomática que han presentado mala respuesta a un ciclo de tratamiento médico son elegibles para ablación con catéter. Los pacientes con insufi- ciencia cardiaca descompensada, diámetro de la aurícula izquierda >6.5 cm, múltiples enfermedades asociadas o diátesis hemorrágica no son elegibles para este procedimiento. El antecedente de complicaciones tromboembólicas relacionadas con AF o insuficiencia cardiaca no es una contraindicación. La AF suele encontrarse en pacientes con otros problemas cardiovasculares como hipertensión, obesidad, apnea obstructiva del sueño, enfermedad valvular cardiaca e insuficiencia cardiaca. Se cree que el miocardio auricular sufre cambios, que más tarde perpetúan las arritmias. Hasta fecha reciente, se creía que los pacientes con AF pero sin ninguna de estas enfermedades asociadas desarrollaban arritmia, en el caso de miocardio auricular normal. Sin embargo, los resultados del mapeo electroanatómico y las técnicas refinadas de imagen han descubierto evidencia de alteraciones estructurales incluso en pacientes con el corazón “sano”. La aurícula izquierda desempeña una función importante en la patogenia de la AF en la mayoría de los pacientes con arritmia. El acceso a la aurícula izquierda se obtiene a través de un cateterismo transeptal. La fosa oval se identifica primero por ecocardiografía intracardiaca o por fluoroscopia y se punciona con una aguja transeptal. Esta parte del procedimiento también se guía con la inyección de medio de contraste y vigilancia de las presiones. Más tarde, se inserta secuencialmente un catéter anular en cada una de las cuatro venas pulmonares. Se suministra energía de radiofrecuencia con el catéter de ablación por fuera del orificio de las venas pulmonares con el objetivo final de completar la desconexión eléctrica o aislar las venas pulmonares (Fig. 8-16). En pacientes con AF paroxística, el aislamiento de las venas pulmonares es suficiente para eliminar la AF en casi 90% de los pacientes sin el uso de fármacos antiarrítmicos. En la mayoría de los casos, el procedimiento requiere de casi 3 a 3.5 h. En casi 20% de los pacientes es necesario repetir el procedimiento, más a menudo por reconexión de las venas pulmonares. En casi 1 a 1.5% de los pacientes ocurren complicaciones graves como perforación/taponamiento pericárdico, isquemia cerebral transitoria/apoplejía o estenosis de la vena pulmonar. Aunque los procedimientos de ablación con radiofrecuencia descritos antes son muy eficaces, consumen tiempo. Los pacientes podrían no ser sometidos a crioablación utilizando globos grandes, lo que elimina las conexiones entre la aurícula izquierda y las venas pulmonares alrededor de cada vena “con un solo disparo”, a diferencia del suministro en partes de la energía de radiofrecuencia alrededor de las venas pulmonares. Los resultados probablemente sean equivalentes, pero se están realizando estudios pros­ pectivos grandes para comparar estas dos estrategias. Existe una elevada incidencia de lesión del nervio frénico con la crioablación, pero suele ser reversible. AMPLE