Electrofisiología. Steinberg

152   SECCIÓN II  Laboratorio de electrofisiología

Mientras que las venas pulmonares desempeñan una función dominante en la fisio­ patología de la AF paroxística, la aurícula izquierda y en ocasiones la aurícula derecha son el objetivo en pacientes con AF persistente o crónica. Los pacientes con AF persistente pueden tener una mayor incidencia de diversas enfermedades asociadas y se demuestran más anomalías estructurales y eléctricas, que ayudan a explicar la multiplicidad de obje- tivos de ablación. La mayoría de los pacientes con AF persistente no evolucionan bien con la estrategia de sólo dirigirse a las venas pulmonares y podrían requerir ablación adicional guiada por electrogramas, por ablación lineal o ambas (Fig. 8-17). Con tal estrategia, los pacientes a menudo requieren repetir los procedimientos de ablación para arritmias organizadas (taquicardia auricular o aleteo) antes de que pueda restablecerse el ritmo sinusal. Aunque la AF persistente es mucho más compleja y una arritmia más difícil de tratar que la AF paroxística, puede eliminarse en casi 80% de los pacientes sin la necesidad de utilizar fármacos antiarrítmicos. A causa de la complejidad de los procedimientos de ablación en pacientes con AF persistente y la falta de objetivos claros, podría ser bienvenido en la mayoría de los casos el mapeo en tiempo real. Tales métodos dirigidos deberían acortar la duración de los procedimientos y sería más eficaz que el método empírico, que depende en gran medida de la experiencia y habilidad del operador. Figura 8-16  Terminación de una AF paroxística después de aislamiento de la vena pulmonar (PV, pulmonary vein ). Como consecuencia del suministro de energía de radiofrecuencia (duran- te la AF) alrededor de la PV superior derecha, se eliminó la taquicardia rápida a partir de la PV (CL promedio/frecuencia 160 ms/375 lpm), ocasionando aislamiento de la PV. Poco después, se terminó la fibrilación auricular para restablecerse el ritmo sinusal, confirmando el hecho de que la vena pulmonar superior derecha (RSPV) era el origen de la fibrilación auricular. AF, fibrilación auricular. Figura 8-17  Terminación de fibrilación auricular (AF) persistente, duradera, en un varón de 72 años con miocardiopatía isquémica que no respondió al tratamiento con amiodarona. Des- pués del aislamiento de las venas pulmonares y la ablación de electrogramas fraccionados en la aurícula izquierda (LA, left atrium ) finalmente se terminó la ablación lineal en el techo de la AF ( asterisco ). Como suele ser el caso, la terminación de la AF se continuó con aleteo auricular, el cual más tarde se sometió a ablación exitosa al nivel del istmo cavotricuspídeo, para final- mente obtenerse el ritmo sinusal (no se muestra). LAA, orejuela de la aurícula izquierda. AMPLE