Electrofisiología. Steinberg

CAPÍTULO 8  Pruebas electrofisiológicas: indicaciones y limitaciones   153

ABLACIÓN DE LA UNIÓN AV

En pacientes con AF, uno de los objetivos de tratamiento es el control de la frecuen- cia cardiaca con fármacos que ocasionen bloqueo del nódulo AV, a fin de mejorar los síntomas y evitar la disfunción del ventrículo izquierdo relacionada con taquicardia e insuficiencia cardiaca. Si no se satisface este objetivo, podría considerarse la ablación de la unión AV y la implantación de marcapasos. Se ha demostrado que esta estrategia mejoró los síntomas y la función del ventrículo izquierdo. El método de “realizar abla- ción y colocar marcapasos” es más apropiado para pacientes de edad avanzada y aqué- llos con enfermedades asociadas significativas (p. ej., enfermedad pulmonar obstructiva crónica) que no pueden tolerar el tratamiento médico. Los pacientes jóvenes con AF sintomática deben someterse a ablación de la aurícula izquierda a fin de eliminar la arritmia misma, porque la ablación de la unión AV es un procedimiento paliativo. Debe hacerse énfasis en que los pacientes tienen a menudo problemas por la falta de sincro- nía AV, a diferencia de las frecuencias rápidas durante la AF. La ablación de la unión AV tiene obviamente pocas probabilidades de mejorar los síntomas en el primer caso. Otra desventaja es que la ablación de la unión AV hace que el paciente se vuelva dependiente del marcapasos, lo que no es una opción atractiva para pacientes jóvenes que podrían necesitar múltiples procedimientos para cambiar los generadores y por fallas en los electrodos a lo largo de la vida. Con el advenimiento de la ablación de la AF, es mucho menos probable realizar la ablación de la unión AV, en comparación con la frecuencia con que esto ocurría hace 15 o 20 años. Otra indicación para la valoración electrofisiológica y ablación es el antecedente de ex- trasístoles ventriculares (PVC) sintomáticas o taquicardia ventricular. Las extrasístoles ventriculares son comunes y por lo general se cree que son benignas en el caso de un corazón sano. Sin embargo, los pacientes con actividad ectópica ventricular frecuente se encuentran en riesgo de desarrollar miocardiopatía e insuficiencia cardiaca. Los pacientes cuya calidad de vida o la función del ventrículo izquierdo se ve afectada por la aparición frecuente de extrasístoles ventriculares son elegibles para la ablación con catéter. El infundíbulo ventricular derecho (RVOT, right ventricular outflow tract ) es una fuente común de extrasístoles ventriculares. Las PVC que se originan de este sitio tienen un patrón de bloqueo de rama izquierda del haz de His, con un eje inferior (ondas R altas en las derivaciones inferiores) en el electrocardiograma de 12 derivacio- nes. Otros sitios de origen incluyen las valvas de la válvula aórtica, músculos papilares, anillo mitral o tricuspídeo y epicardio, a los que podría tenerse acceso a través del seno coronario o de una punción pericárdica. La ablación con catéter ocasiona la elimina- ción de las PVC en casi 80 a 90% de los casos, con bajo riesgo de complicaciones (per- foración, complicaciones tromboembólicas y hemorragia grave). La miocardiopatía causada por PVC frecuentes puede ser reversible por completo después de la ablación exitosa. La VT idiopática, es decir, las arritmias ventriculares sostenidas en ausencia de cardiopatía estructural también se originan de las áreas antes mencionadas y pueden eliminarse con seguridad en casi 90% de los pacientes (Fig. 8-18). Como se mencionó antes, los pacientes con VT frecuente en el caso de miocardiopatía isquémica o no isquémica se tratan mejor con un ICD y con fármacos antiarrítmicos para la supresión de las arritmias. Sin embargo, a menudo hay recurrencia de la VT pese al tratamiento médico, lo que ocasiona descargas eléctricas frecuentes del ICD. Se ha demostrado que la ablación con catéter reduce el número de choques eléctricos del ICD en la mayoría de los pacientes y que podría incluso tener un impacto más favorable sobre la mortalidad en este difícil grupo de pacientes. La reducción en la frecuencia del tratamiento con ICD también se asocia con mejoría en la calidad de vida de los pacientes y el bienestar psicológico. AMPLE ARRITMIAS VENTRICULARES