Ciesielski. MW de medicina interna hospitalaria

8   Aproximación a la atención perioperatoria

• Evidencia de condición cardiaca activa: Angina inestable o síndrome coronario agudo.

IM reciente (en los 60 días anteriores, si no hubo intervención coronaria). Síntomas de insuficiencia cardiaca congestiva (ICC) descompensada. Arritmias significativas (no incluye fibrilación auricular crónica con frecuencia controlada). Valvulopatía grave. • Otros factores de riesgo significativos: Enfermedad arterial coronaria (EAC) preexistente estable. ICC estable. Diabetes mellitus. Accidente vascular cerebral (AVC) o ataque isquémico transitorio (AIT) previos. Insuficiencia renal (creatinina >1.5 o 2, según el calculador de riesgo). Cirugía intraabdominal, intratorácica o vascular. Exploración física Es esencial efectuar una exploración física completa y poner atención especial en: • Signos vitales, sobre todo, presión sanguínea (PS) y evidencia de hipertensión. Por lo general, se consideran aceptables la presión arterial sistólica (PAS) < 180 y la presión arterial diastólica (PAD) < 110 mm Hg, sin aumento significativo del riesgo cardiaco. Puede ser razonable retrasar la operación si la PAS es >180 o la PAD es > 110, si se trata de un nuevo diagnóstico de hipertensión o si hay evidencia de daño orgánico. 7 • Soplos sugestivos de lesiones valvulares significativas , en especial, estenosis aórtica (EA). Se considera que las lesiones estenóticas sintomáticas, como la estenosis mitral y la EA, conllevan el riesgo más alto. • Estenosis aórtica (EA) . La EA sintomática grave (superficie valvular < 1.0 cm 2 o gradiente medio ≥ 40 mm Hg) se relaciona con aumento del IM perioperatorio y la mortalidad en 30 días. 8,9 El riesgo perioperatorio de la EA asintomática , moderada y grave parece menor y no se requiere otra intervención antes de una cirugía electiva de riesgo bajo o alto. 9,10 • Estenosis mitral. Debe efectuar una comisurotomía percutánea con globo antes de una operación elec- tiva en pacientes con estenosis mitral grave que cumplan con los criterios estándar para la intervención. 9 Es posible realizar una operación no cardiaca de riesgo alto en pacientes con este- nosis mitral grave asintomática que no cumplen con los criterios para intervención percutánea. 9 • La insuficiencia mitral y la insuficiencia aórtica sintomáticas, casi siempre, son tolerables en el periodo perioperatorio y pueden tratarse con fármacos. • En todas las lesiones valvulares significativas es importante que considere la necesidad de profilaxis para endocarditis. • Evidencia de ICC [ aumento de la presión venosa yugular (PVY), estertores, S3, etcétera ] . Pruebas diagnósticas Electrocardiograma (ECG) de 12 derivaciones • El ECG preoperatorio de rutina no está indicado en pacientes asintomáticos antes de una operación de bajo riesgo. • Los lineamientos de 2014 del American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) incluyen las siguientes recomendaciones: Es razonable obtener un ECG preoperatorio en pacientes con EAC conocida, factores de riesgo cardiaco o cardiopatía estructural cuando se someten a una operación de alto riesgo. 9 AMPLE