Ciesielski. MW de medicina interna hospitalaria

Diagnóstico   9 Los pacientes asintomáticos que se someten a una cirugía de alto riesgo pueden benefi- ciarse de un ECG basal preoperatorio, pero los estudios tienen resultados contradicto- rios sobre la utilidad de esto. 9,11 Diagnóstico por imagen • En general, las indicaciones para la evaluación ecocardiográfica en el periodo preopera- torio no son distintas a las de situaciones no quirúrgicas. No siempre es necesario un ecocardiograma. • Identificar nuevos soplos en la exploración física que sean sugestivos de valvulopatía subyacente significativa sugiere la pertinencia de realizar un ecocardiograma. • Es fundamental que considere la valoración de la función ventricular izquierda (VI) cuando existen dudas clínicas sobre ICC no diagnosticada o agravada o sobre la nueva presencia de disnea de origen desconocido. 9 Pruebas diagnósticas La prueba de esfuerzo debe estar guiada por una valoración de riesgo preoperatorio, como se detalla a continuación ( véase Estratificación del riesgo). Asimismo, la prueba de esfuerzo de rutina no está indicada en todos los pacientes que se someten a cirugía y, en general, no se recomienda para procedimientos no cardiacos de bajo riesgo. • Prueba de esfuerzo: Los pacientes deben ser capaces de caminar en una banda y ejercitarse al 85% de la frecuencia cardiaca máxima prevista. El ECG debe ser interpretable. La presencia de bloqueo de rama izquierda advierte sobre la importancia de cambiar a la prueba de estrés farmacológico. Prueba de esfuerzo con ECG (sin imagen): ■■ Aunque no se usa con frecuencia, esta prueba todavía puede ser útil. ■■ No debe haber alteraciones en el ECG basal que impidan la interpretación de la prueba (por ejemplo, carga del VI, depresión del segmento ST >1 mm). • Prueba de esfuerzo con imágenes (ecocardiograma o perfusión nuclear): Ningún diagnóstico por imagen es claramente superior a otro para estratificar el riesgo. Debe considerarse la comorbilidad (por ejemplo, obesidad que impida las ventanas ecocardiográficas) y las interrogantes adicionales (por ejemplo, una valvulopatía que aumente la utilidad de la ecocardiografía) para elegir el estudio diagnóstico. • Prueba de estrés farmacológico: Por lo general, se dispone de imagen por perfusión nuclear con vasodilatador y eco- cardiografía con dobutamina. Ninguna tiene superioridad clara sobre la otra para estratificar el riesgo. Debe considerarse la comorbilidad que vuelve indeseable el uso de un fármaco deter- minado (por ejemplo, dobutamina en las arritmias supraventriculares o adenosina en el broncoespasmo). Estratificación del riesgo El ACC y la AHA publicaron lineamientos revisados para la evaluación y el manejo cardiaco perioperatorio en 2014, los cuales se describen en la figura 1-1. 9 Paso 1: establecer la urgencia de la intervención quirúrgica. • La cirugía urgente (menos de 6 horas) no amerita más pruebas. • Si el tiempo lo permite, debe realizar una evaluación preoperatoria y sugerir estrategias terapéuticas. • Es importante señalar que aunque muchas operaciones no representan una emergencia absoluta, son urgentes (de 6-24 horas) y es improbable que permitan una evaluación que requiere tiempo. AMPLE