Ciesielski. MW de medicina interna hospitalaria

1 2   Aproximación a la atención perioperatoria

Paso 6: evaluación de pacientes con riesgo alto y capacidad funcional baja o desconocida. • Es importante desarrollar un plan para los pacientes con riesgo alto, ICAM >1% y capa- cidad funcional deficiente (<4 MET) o desconocida. • Es factible indicar la prueba de estrés farmacológico si la información diagnóstica adicional modificará las decisiones terapéuticas. • Cualquier plan para revascularización preoperatoria debe tomar en cuenta las limitacio- nes descritas a continuación. Paso 7: proceder a la operación en pacientes con riesgo alto. • Muchos pacientes con riesgo perioperatorio elevado se someten a cirugía sin prueba de estrés farmacológico. • Es necesario seguir el tratamiento médico dirigido por lineamientos (TMDL) en todos los pacientes, al margen de las pruebas. • Es fundamental considerar los tratamientos alternativos, como las medidas no invasivas o la paliación, en pacientes con el riesgo más alto de una complicación cardiaca. Los mejores datos disponibles sobre la revascularización preoperatoria provienen del estudio CARP, el cual es un estudio prospectivo en pacientes programados para cirugía vascular. 20 • Todos los pacientes observados tenían EAC significativa que se evidenció en angiografía. • Los sujetos se distribuyeron al azar para someterse a revascularización [ injerto para revascu- larización arterial coronaria (IRAC) en 41% e intervención coronaria percutánea (ICP) en 59% ] o no someterse a la revascularización. • Las exclusiones notables de la población del estudio fueron los pacientes con compro- miso significativo de la coronaria izquierda principal, disfunción VI grave, EA grave y presencia de enfermedades concomitantes severas. • No hubo diferencia entre los grupos respecto a la incidencia de IM o muerte a los 30 días ni en la mortalidad en el seguimiento prolongado. • Con base en estos resultados, no se recomienda la revascularización coronaria habitual como método para reducir el riesgo perioperatorio. Es importante que identifique a los subgrupos con riesgo alto que podrían mejorar su supervivencia con la revascularización, al margen de su necesidad de cirugía no cardiaca, según el TMDL. • Se aplican otras consideraciones más a pacientes que se sometieron a ICP preoperatoria : Si se usó una endoprótesis metálica desnuda, la cirugía no cardiaca electiva no debe realizarse en los 30 días siguientes a la ICP. 21,22 Esto debido al riesgo elevado de estenosis en la endoprótesis. La cirugía no cardiaca electiva debe posponerse 12 meses después de colocar endo- prótesis liberadoras de fármaco ( ELF ), sobre todo, si no puede suspenderse el tratamiento antiplaquetario doble antes de la operación. 9,21,23 Es razonable considerar una cirugía 6 meses después de colocar una ELF en ciertas circunstancias y luego de discutirlo con el cardiólogo del paciente. 24 En caso de angioplastia sola, se recomienda un retraso de 2 semanas. 9 Tratamiento médico • Bloqueadores β . El interés inicial en el beneficio cardioprotector de los bloqueadores β en el periodo perioperatorio se basa en estudios relativamente pequeños que mostraron un riesgo cardiaco favorable y un beneficio en la mortalidad. AMPLE Tratam i ento Revascularización