Ciesielski. MW de medicina interna hospitalaria

Tratamiento   1 3 Sin embargo, diversas investigaciones posteriores notables no demostraron un ben- eficio claro en pacientes diabéticos que se sometieron a cirugías no cardiacas ni en poblaciones de cirugía vascular. 25–27 Un estudio más reciente, POISE (8351 pacientes), demostró un aumento en la mor- talidad total y en los AVC en el grupo terapéutico (metoprolol preoperatorio), a pesar del descenso en los eventos cardiovasculares. 28 Las recomendaciones actuales del ACC/AHA para el bloqueo perioperatorio son las siguientes 9 : ■■ Los bloqueadores β deben continuarse en el periodo perioperatorio para pacientes con tratamiento bloqueador crónico (clase 1). ■■ Es viable iniciar los bloqueadores β perioperatorios en pacientes con riesgo interme- dio o alto de isquemia detectado en la prueba de esfuerzo (IIb), en aquellos con 3 o más factores de riesgo RCRI (IIb) y en los que tienen una indicación crónica para el tratamiento bloqueador β (IIb). Si se inicia el tratamiento, los bloqueadores β deben comenzarse > 1 día antes y no el día de la operación. Debe ponerse atención a la presencia de cualquier contraindicación del uso de bloqueadores β . • Agonistas α 2: con base en el estudio POISE-2, no hay indicación para iniciar agonistas α 2 en el periodo perioperatorio para una cirugía no cardiaca. Estos fármacos no redujeron el riesgo de IM no letal o muerte, pero sí se incrementaron el paro cardiaco no letal y la hipotensión. 29 • Estatinas: los estudios actuales sugieren un beneficio probable con el uso perioperatorio de estatinas. Se demostró un descenso en la mortalidad intrahospitalaria con el uso de estatinas en un estudio de cohorte retrospectivo de pacientes sometidos a diversas operaciones mayores no cardiacas. 30 Una cohorte retrospectiva que evaluó las estatinas en cirugía no cardiaca ni vascular mostró un descenso en la mortalidad a 30 días en el grupo terapéutico. 31 Recomendaciones actuales: ■■ Las estatinas deben continuarse en el periodo perioperatorio en pacientes que las toman como tratamiento crónico. ■■ Las personas que se someten a cirugía vascular podrían beneficiarse del inicio de una estatina en el periodo perioperatorio. 9,32,33 ■■ El tratamiento con estatina puede iniciarse en el periodo perioperatorio en pacientes que se someten a procedimientos de alto riesgo, si está indicado en el tratamiento dirigido por lineamiento. 9 • Ácido acetilsalicílico. Lo usual es suspender el ácido acetilsalicílico ~1 semana antes de someterse a procedi- mientos invasivos para minimizar el riesgo hemorrágico. Sin embargo, cierta evidencia sugiere que la suspensión de este fármaco en pacien- tes con endoprótesis vasculares puede relacionarse con un mayor riesgo de eventos cardiovasculares. 34 El estudio POISE-2 no demostró un beneficio cardiaco en la mortalidad con el inicio perioperatorio de ácido acetilsalicílico, pero identificó un riesgo más alto de hemor- ragia mayor en el grupo terapéutico. 35 Recomendaciones: ■■ En general, no se recomienda iniciar ni continuar el ácido acetilsalicílico para preve- nir eventos cardiovasculares en pacientes sin una endoprótesis cardiaca que se some- ten a operaciones no cardiacas y no carotídeas. Sin embargo, puede considerarse si el riesgo de isquemia miocárdica es mayor que el riesgo hemorrágico. 9 ■■ Cualquier decisión sobre el cambio en el tratamiento antiplaquetario del paciente con ICP reciente (< 30 días endoprótesis metálica desnuda, < 365 días ELF) debe tomarse en coordinación con el cardiólogo del paciente y los cirujanos, con base en el riesgo de hemorragia y trombosis en la endoprótesis. 9 AMPLE