Ciesielski. MW de medicina interna hospitalaria

Diagnóstico   1 5

Factores de riesgo • Factores de riesgo del paciente : Edad: incluso si el sujeto es saludable y su estado funcional es bueno, el riesgo aumenta a partir de los 50 años de edad. 42 Tabaquismo: sobre todo en aquellos con antecedente de >40 cajetillas/año. 43 Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). 40 Sin embargo, no se ha identi- ficado un grado de EPOC que sea contraindicación absoluta para la cirugía. Apnea obstructiva durante el sueño, en especial, en pacientes que no cumplen con la terapia de presión positiva continua en la vía respiratoria (CPAP, continuous positive airway pressure ). La CPAP perioperatoria puede ser una estrategia terapéutica para reducir este riesgo. 44 Cuando la hipertensión pulmonar se combina con un antecedente de embolia pulmonar, la peor clase de la New York Heart Association (NYHA) o evidencia de hipertrofia ventricular derecha, conlleva un aumento en la morbilidad y mortalidad en pacientes que se someten a periodos prolongados (>3 horas) de anestesia general. 45 Insuficiencia cardiaca congestiva. 41 Estado general de salud: pacientes con dependencia funcional o clase alta de la American Society of Anesthesiologists (ASA clase >2). 42,46 El asma compensada no parece ser un factor de riesgo significativo. 47 La obesidad no parece ser un factor de riesgo significativo. 42 • Factores de riesgo relacionados con el procedimiento: Por lo general, el sitio quirúrgico se considera el factor determinante principal del riesgo, el cual aumenta con la proximidad al diafragma. 40,42 La reparación de aneurismas aórticos abdominales parece implicar el riesgo quirúrgico más alto. 48 Cirugía de urgencia. 41 Duración del procedimiento: >2-3 horas. 49 Tipo de anestesia: los datos son contradictorios, pero la anestesia neuroaxial puede ser menos riesgosa que la general. 50 D i agnós t i co Presentación clínica Anamnesis La evaluación pulmonar preoperatoria debe enfocarse en la presencia y gravedad de factores de riesgo dependientes del paciente, como se detalló antes. En este sentido, es esencial que confirme si el paciente funciona en su nivel basal o si ha existido un deterioro reciente, como aumento en la disnea o tos con producción de esputo. Aunque las exacerbaciones de enfermedades crónicas o las infecciones agudas no son contraindicaciones absolutas para la cirugía, lo prudente en tales casos es posponer un procedimiento electivo. Si se considera la posibilidad de apnea durante el sueño no diagnosticada, puede aplicar un cuestionario de detección (por ejemplo, Berlin Questionnaire, STOP-BANG). 44 Exploración física Es importante tomar en cuenta la evidencia de enfermedad pulmonar crónica o insufi- ciencia cardiaca, como la presencia de ruidos pulmonares adventicios, ruidos respiratorios disminuidos o expiración prolongada. La tos persistente después de la tos voluntaria, así como una altura laríngea máxima < 4 cm se relaciona con complicaciones pulmonares. 43 Es improbable que los gases sanguíneos arteriales (GSA) perioperatorios aporten algo a la estimación preoperatoria del riesgo pulmonar aparte de las variables clínicas y, por otro lado, no deben ser parte de la evaluación preoperatoria habitual. 40 Debes medir los GSA cuando existe una indicación clínica. AMPLE Pruebas diagnósticas Pruebas de laboratorio • Gases sanguíneos arteriales: