Ciesielski. MW de medicina interna hospitalaria

1 6   Aproximación a la atención perioperatoria

• Albúmina sérica: Una concentración baja de albúmina sérica (definición variable, pero casi siempre <3.5 g/dL) es un factor predictivo sólido de riesgo pulmonar. 42 La nutrición complementaria (enteral o parenteral) no parece reducir el riesgo. 51 Diagnóstico por imagen • Debe contemplar no efectuar de manera habitual la radiografía torácica preoperatoria en la evaluación pulmonar preoperatoria, pero sí se puede considerar en pacientes que se someten a procedimientos de alto riesgo, que son mayores de 50 años y tienen enfermedad cardiopulmonar diagnosticada . 41 • Se observan más anormalidades conforme avanza la edad. Sin embargo, muchos hallaz- gos considerados anómalos son crónicos y no afectan al tratamiento. 52 Procedimientos diagnósticos • El valor de las pruebas de función pulmonar (PFP) preoperatorias no está claro y es controversial fuera de la cirugía para resección pulmonar. Asimismo, no debe ser parte de la evaluación pulmonar preoperatoria de rutina. 41 • Aunque está claro que las PFP pueden usarse para definir la enfermedad pulmonar, existe la preocupación de que en caso de cirugía no pulmonar aporten poco más a lo que puede obtenerse por medios clínicos. 53 • Las PFP pueden considerarse en pacientes cuya función basal no pueda conocerse por medios clínicos y que se beneficiarían con el tratamiento preoperatorio intensivo. Cálculo del riesgo • Existen pocas herramientas para calcular el riesgo de complicaciones pulmonares perio- peratorias, a diferencia de la estratificación de riesgo cardiaco. • En general, se considera que existe un riesgo elevado de complicaciones si se trata de un procedimiento de alto riesgo y se identificaron 1 o más de los factores de riesgo depen- dientes del paciente. • Ya se desarrollaron índices de riesgo para insuficiencia respiratoria posoperatoria y neumonía. 48,54 • Estos índices de riesgo se validaron en pacientes que recibían atención mediante el sis- tema hospitalario VA y casi todos eran hombres. • El índice de riesgo ARISCAT estratifica a los pacientes por riesgo bajo, intermedio y alto de complicaciones pulmonares mediante una calificación de puntos ponderada de 7 factores de riesgo. 55 Tratam i ento • Factores de riesgo relacionados con el paciente modificables: Está demostrado que el cese del tabaquismo reduce las complicaciones pulmonares posoperatorias si los pacientes dejan de fumar, al menos, 8 semanas antes de la ope- ración. No se han comprobado las preocupaciones anteriores respecto a un aumento paradójico en las complicaciones. 56 Debe optimizar el tratamiento para EPOC. Es preciso el tratamiento intensivo preope- ratorio de los síntomas. ■■ Un curso preoperatorio de esteroides es razonable en pacientes sintomáticos que ya reciben tratamiento broncodilatador máximo y no están en su mejor función basal, según el interrogatorio y la exploración física. ■■ Los pacientes con cambios recientes en el esputo pueden beneficiarse con un curso preoperatorio de antibióticos. • Factores de riesgo relacionados con el procedimiento modificables: En los pacientes con alto riesgo debe considerar procedimientos alternativos con el menor riesgo pulmonar posible. Al respecto, los procedimientos laparoscópicos perturban menos la función pulmonar posoperatoria. 57 No obstante, no está claro si esto se traduce en menos complicaciones clínicas relevantes. 51 AMPLE