Ciesielski. MW de medicina interna hospitalaria

1 8   Aproximación a la atención perioperatoria

TRATAM I ENTO En general, se reconoce que la transfusión no es necesaria cuando la hemoglobina es mayor de 10 g/dL . De igual manera, por lo general, se acepta que un valor de hemog- lobina <7 g/dL requiere transfusión . En este sentido, en pacientes con hemoglobina entre 7 y 10 g/dL: • En pacientes estables, la transfusión puede considerarse con hemoglobina de 7-8 g/dL. • En pacientes estables con enfermedad cardiovascular debe aplicarse un límite para transfusión de 8 g/dL. • En pacientes con signos o síntomas de isquemia cardiaca activa, están indicadas las transfusiones para alcanzar una hemoglobina de 8-10 g/dL . • Siempre que sea factible, debe aplicar medidas para reducir la necesidad de sangre alógena. Considere la donación sanguínea autóloga preoperatoria en procedimientos electivos cuando la probabilidad de necesidad de transfusión es alta. La eritropoyetina preoperatoria casi nunca está indicada, pero puede considerarse en pacientes con concentración baja de hemoglobina. Sin embargo, su empleo se relaciona con un mayor riesgo de TVP.  63 Las medidas transoperatorias incluyen hemodilución normovolémica para ope- raciones en las que se anticipa una pérdida sanguínea considerable. El salvamento sanguíneo transoperatorio y la autotransfusión y acumulación postural de sangre son otras opciones. • Los pacientes con anemia drepanocítica requieren transfusión cuando la hemoglobina preoperatoria es de 10 g/dL a fin de reducir la incidencia de complicaciones. 64 Pr i nc i p i os genera l es Los pacientes con cirrosis (con o sin hipertensión portal) tienen un riesgo elevado de resultados adversos cuando se someten a cirugía, como mortalidad intrahospitalaria elevada y hospitalización prolongada. 65 La miríada de efectos sistémicos de la disfunción hepática también aumentan la frecuencia de otras complicaciones, como hemorragia, infección, encefalopatía e insuficiencia renal. 66 Es preciso identificar a los pacientes con riesgo y optimizar sus condiciones médicas antes de la cirugía a fin de disminuir las complicaciones D i agnós t i co Presentación clínica Como parte de la anamnesis y la exploración física, debe buscar evidencia de enfermedad hepática. • Los detalles en los antecedentes incluyen abuso de alcohol o drogas y transfusión san- guínea previa. AMPLE Cirugía en pacientes con enfermedad hepática posoperatorias. Clasificación • La mejor medición validada del riesgo preoperatorio en pacientes con cirrosis es la califica- ción Child-Pugh, que refleja un riesgo elevado de morbilidad y mortalidad perioperatorias con los grados más altos de disfunción hepática, aunque la evidencia reciente sugiere que también puede usarse el Model for End-Stage Liver Disease (MELD). 67 • Una clase C de Child-Pugh con calificación MELD >15 se consideran contraindicacio- nes para cirugías electivas. Un paciente con calificación MELD de 10-15 puede some- terse con cautela a un procedimiento electivo o semiurgente.