Ciesielski. MW de medicina interna hospitalaria

Tratamiento   2 1

Tratam i ento De preferencia, la cirugía electiva en pacientes con diabetes mellitus no controlada debe programarse después de lograr el control aceptable de la glucemia; si es posible, el procedi- miento debe planearse a horas tempranas de la mañana para minimizar el ayuno prolongado. En todas las situaciones es necesaria la vigilancia frecuente de la glucemia. • Diabetes tipo 1: Se requiere alguna forma de insulina basal en todo momento. Durante la noche anterior a la cirugía se continúa la insulina basal programada usual. Si usa una dosis matutina, se recomienda aplicar la insulina basal programada usual sin ajustar la dosis. 78 Sin embargo, puede considerar un descenso en la dosis, si el paciente tiene antecedente de episodios hipoglucémicos. Puede administrar infusiones de glucosa (por ejemplo, líquidos con glucosa al 5%) para evitar la hipoglucemia, esto mientras el paciente permanece en ayuno y hasta que se establezca la tolerancia a la ingestión oral después de la operación. Para procedimientos complejos y los que requieren ayuno prolongado, es probable que se requiera una infusión continua de insulina. Debe tener cautela con el uso de la insulina subcutánea en el periodo transoperatorio y en unidades de cuidados críticos, ya que los cambios en la perfusión tisular pueden hacer que la absorción sea variable. • Diabetes tipo 2: el tratamiento de los diabéticos tipo 2 varía según sus requerimientos preoperatorios y la complejidad del procedimiento planeado. Debe considerar la eficacia del régimen vigente del paciente. Si no está bien controlado, quizá sea necesario incre- mentar el tratamiento. Diabetes tipo 2 controlada con dieta: por lo general, puede controlarse sin insulina. Los valores de glucemia se revisan con regularidad y las cifras elevadas (>180 mg/dL) pueden tratarse con dosis intermitentes de insulina de acción corta. Diabetes tipo 2 tratada con fármacos orales: ■■ Las sulfonilureas de acción corta y otros fármacos orales deben suspenderse el día de la operación. ■■ La metformina y las sulfonilureas (por ejemplo, cloropropamida) deben omitirse un día antes de los procedimientos quirúrgicos planeados. Por lo general, la metfor- mina se suspende 48 horas después de la operación. La función renal debe ser normal para reanudar el tratamiento. Otros fármacos orales pueden reanudarse cuando los pacientes toleran la misma dieta que antes del procedimiento. ■■ La mayoría de los pacientes pueden tratarse sin infusión de insulina. ■■ Los valores de glucosa deben revisarse con regularidad y las cifras altas (>180 mg/dL) pueden tratarse con dosis intermitentes de insulina de acción corta. Diabetes tipo 2 tratada con insulina: ■■ Si anticipa que el paciente pueda comer después de la operación, debe aplicar la insulina basal la mañana de la cirugía. ■■ Si se administra como insulina de acción prolongada (por ejemplo, insulina glargina) y el paciente suele aplicarse la dosis por la mañana, puede aplicar de 50% a 100% de la dosis usual. 78 ■■ Si el paciente usa insulina de acción intermedia [ por ejemplo, neutral protamina Hagedorn (NPH) ] , se aplica la mitad o dos tercios de la dosis matutina usual para evitar hiperglucemia perioperatoria. ■■ A veces se requieren soluciones IV con glucosa para evitar hipoglucemia. ■■ Los pacientes que se someten a procedimientos mayores, casi siempre, requieren una venoclisis con insulina perioperatoria. AMPLE