Ciesielski. MW de medicina interna hospitalaria

Diagnóstico   2 3

D i agnós t i co Presentación clínica Anamnesis

• Es importante confirmar la dosis y duración del tratamiento anterior con corticoesteroides. • Debe buscar la coexistencia de enfermedades que sugieran la posibilidad de insuficiencia suprarrenal primaria (por ejemplo, enfermedad tiroidea autoinmunitaria, tumores malignos que producen metástasis a las suprarrenales, como el cáncer pulmonar, etcétera). Exploración física Es fundamental identificar los hallazgos físicos sugestivos de hipofunción suprarrenal, como la hiperpigmentación. En este sentido, como ya se mencionó, debe inspeccionar en busca de rasgos cushingoides. Pruebas diagnósticas • Para pacientes en los que es difícil predecir la función suprarrenal, puede realizarse una prueba de estimulación con cosintropina. Un valor de cortisol >18, 30 minutos des- pués de la administración de cosintropina confirma el funcionamiento normal del EHH. Debe considerar la administración de esteroides perioperatorios en dosis para estrés en pacientes con valores <18. • Es primordial que evalúe a los pacientes con insuficiencia suprarrenal primaria con el objetivo de buscar anormalidades electrolíticas. Cabe señalar que es improbable que las personas con otras formas de insuficiencia suprarrenal manifiesten la hiperpotasemia e hiponatremia típicas, ya que conservan la función mineralocorticoide. Tratam i ento • Los pacientes en los que se espera una función suprarrenal intacta (como se describió antes) deben tomar su dosis programada de corticoesteroide. 82 No se requiere tratamiento adicional. • Los sujetos con insuficiencia renal confirmada o anticipada reciben tratamiento perioperatorio con glucocorticoides. • En personas en las que se desconoce el estado del EHH , y si no hay tiempo suficiente para realizar una prueba de estimulación con cosintropina, pueden administrarse corticoesteroides preoperatorios; la dosis se decide según la intensidad del estrés quirúrgico anticipado. • Por ahora no hay una recomendación uniforme sobre la dosis específica de corticoesteroide perioperatorio. 83,84 Véase el capítulo 41. • La complementación mineralocorticoide adicional para pacientes con insuficiencia suprarrenal primaria no siempre es necesaria, esto depende de la dosis y la potencia del corticoesteroide administrado. Pr i nc i p i os genera l es La enfermedad renal crónica (ERC) es un factor de riesgo independiente para complicacio- nes cardiacas perioperatorias , por lo que muchos pacientes con enfermedad renal requieren una estratificación de riesgo cardiaco apropiada. Cabe mencionar que los pacientes con enfermedad renal en etapa terminal (ERET) tienen un riesgo de muerte sustancial cuando se someten a cirugía. 85,86 AMPLE Atención perioperatoria para nefropatía crónica y nefropatía en etapa terminal