Ciesielski. MW de medicina interna hospitalaria

2 4   Aproximación a la atención perioperatoria

Tratam i ento • Estado de volumen: es importante realizar los esfuerzos necesarios para l ograr la normo- volemia antes de la operación para reducir la incidencia de complicaciones transoperato- rias y posoperatorias relacionadas con el volumen. 87 Aunque, por lo general, esto implica extracción de volumen, algunos pacientes tienen hipovolemia y necesitan hidratación. Las personas tratadas con hemodiálisis deben someterse a diálisis preoperatoria. A menudo se realiza el día anterior a la operación. ■■ La hemodiálisis también puede hacerse el día de la cirugía. Hay que considerar la posibilidad de alteraciones electrolíticas transitorias y cambios hemodinámicos poste- riores a la diálisis. • Anormalidades electrolíticas. La hiperpotasemia preoperatoria debe corregirse, sobre todo, porque la lesión de los tejidos propia de la cirugía puede elevar aún más la concentración de potasio en el periodo posoperatorio. ■■ Para pacientes con diálisis debe recurrirse a la diálisis preoperatoria. ■■ Para pacientes con ERC no tratados con diálisis son necesarios métodos alternativos para excreción de potasio. ■■ Puedes usar diuréticos de asa , sobre todo, si el paciente también tiene hipervolemia. ■■ También se emplean resinas de sulfonato sódico de poliestireno (SPS, sodium polystyrene sulfonate ) [ U1 ] . Se ha sugerido la posibilidad de que la necrosis intestinal con estas resinas es más frecuente en el periodo perioperatorio. 88 Acidosis metabólica. Aunque la acidosis metabólica no se ha relacionado con un aumento del riesgo perioperatorio, algunos anestésicos locales son menos eficaces en pacientes con acidosis. En este sentido, debes corregir la acidosis metabólica preopera- toria con infusiones de bicarbonato de sodio o diálisis. • Diátesis hemorrágica. Desde hace tiempo la uremia se relaciona con disfunción plaquetaria . El tiempo de sangrado preoperatorio no predice la hemorragia posoperatoria y no se recomienda. 89 Sin embargo, los pacientes con evidencia de hemorragia perioperatoria deben tratarse. ■■ La diálisis mejora la función plaquetaria en aquellos con ERET. ■■ Puede usarse desmopresina (0.3 μg/kg IV o por vía intranasal). ■■ El crioprecipitado es una opción adicional. ■■ En pacientes con anemia concomitante, las transfusiones de eritrocitos mejoran la hemorragia urémica. En personas con antecedente de hemorragia urémica , hay que tomar en cuenta la desmopresina o los estrógenos conjugados (0.6 mg/kg al día IV o PO por 5 días). La heparina que se administra con la diálisis puede elevar el riesgo hemorrágico. Al planear la cirugía, es primordial discutir con el nefrólogo del paciente sobre la diálisis sin heparina. Atención perioperatoria para insuficiencia renal aguda Pr i nc i p i os genera l es La lesión renal aguda (LRA) tiene varias causas en la población quirúrgica. 90 Los pacientes con ERC tienen un riesgo alto de LRA. La valoración perioperatoria de la LRA no es muy distinta de la que se realiza en situaciones no quirúrgicas. Sin embargo, hay que considerar algunos factores más en la evaluación de la causa en el periodo perioperatorio: • Hay que tomar en cuenta los cambios hemodinámicos transoperatorios , sobre todo, la hipotensión. Se recomienda una revisión cuidadosa de las notas quirúrgicas. AMPLE