SundhedtilstandenKøbenhavn_1888

15

Form. II. Anmeldelse fra en Plejemoder om et modtaget Plejebarn. 1. Plejemoderens fulde Navn, Bopæl. 2. Anmeldelsesbevisets Dato og Løbe-Nr. 3. Plejebarnets fulde Navn, Fødested, Fødselsdag og -Aar. 4. For et i Ægteskab født Barn: Forældrenes Navn og Bopæl. 5 For et udenfor Ægteskab født Barn: Moderens Navn. Stilling og Bo­ pæl. 6. Hvilken Dag er Plejebarnet modtaget? 7. Den vedtagne Betaling samt hvorledes og i hvilke Terminer den skal erlægges.

Form. Nr. III. Plejebørn .

fgang.

A

Betalingens Størrelse og Form.

Anmeldelses Datum.

Løbe- Nr.

Fulde Navn.

Flytning til anden Plejemoder.

Anmærkninger.

14-Aars. Alderen.

Død.

Plejemoderen (Plejeforældrene). Plejemoderens fulde Navn, Fødested og Alder samt borgerlige Stilling. —- Tilladelsens Datum. — Bopæl ved Indskrivningen (Gade, Husnummer, Etage, For-, Bag-, eller Sidebygning).

Flytninger.

Anmærkninger.

Anmeldelsens Datum.

Hvorhen.

Form. Nr. IV. Plejebørn.

Plejemoderens Løbe-Nr. (Naar Barnet Hyttes udstreges Nummeret og den nye Plejemoders Nr. føres til.)

Forældrenes eller, hvis Barnet er født udenfor Ægte­ skabet, Moderens Navn og Bopæl.

Fulde Navn, Fødested og Fødselsdag.

Løbe- Nr.

Form. Nr. V. Plejemoderen Løbe-Nr. . . . Plejemoderens fulde Navn. Fødested og Alder samt borgerlige Stilling. — Tilladelsens Datum. — Bopæl ved Indskrivningen (Gade, Husnummer, Etage, For-, Bag- eller Sidebygning).

Flytninger.

A f hvem Anmeldelsen er modtaget. (Navn og Nr.)

Anmærkninger.

Anmeldelsens Datum.

Hvorhen.

-

.