Diagnóstico microbiológico

Aspectos epidemiológicos y ecológicos de la legionelosis  601

especies de Legionella se encontraron muy abajo en la lista de agentes etiológicos. 17 En todos los estudios, el agente causal más frecuente fue “desconocido”. Legionelas en el ambiente Como se mencionó anteriormente, las especies del género Legio- nella están presentes en diversos hábitats naturales y creados por humanos. Numerosos estudios se han centrado en la ecología de las especies que habitan en los espacios creados por humanos, como las torres de enfriamiento que utilizan vapor de agua y los sistemas de agua potable dentro de los edificios. Es probable que los hábitats creados artificialmente sirvan como “amplificadores” o propagadores de legionelas originadas en ambientes naturales. Hábitats naturales. Se han encontrado especies de Legionella en fuentes naturales de agua en todo el mundo. 129 Estas especies se distribuyen en lagos, estanques, arroyos y manantiales tanto de agua fría como caliente. Se han aislado a partir de hábitats acuáticos con temperaturas que varían de 5.7 a 63 °C 64 y en aguas termales utilizadas para hidroterapia. 18 Parece que existe una mayor concentración de especies de Legionella en aguas más calientes (30-45 °C) que en agua con temperaturas más frías. 162 En Puerto Rico, se obtuvieron legionelas de aguas marinas y de epífitas en los árboles. 121 Aunque se afirmó que el suelo (p. ej., el polvo esparcido por el viento desde una excavación) tuvo una participación epide- miológica (pero que no se estudió desde el punto de vista mi- crobiológico) como fuente de Legionella en uno de los primeros brotes de enfermedad de los legionarios, existen pocos informes de intentos por aislar especies de Legionella del suelo. L. pneu- mophila y L. bozemanii se aislaron en muestras de suelos húme- dos poco después del reconocimiento del microorganismo. 111 Steele y cols. 146 aislaron L. pneumophila , el serogrupo 1 de L. longbeachae y L. micdadei en tierras abonadas en Australia. Además, se aisló el serogrupo 1 de L. longbeachae en suelos naturales y en aserrín de pino. Algunos estudios epidemiológi- cos y microbiológicos del sur de Australia relacionados con un brote de legionelosis debido al serogrupo 1 de L. longbeachae sugirieron que el suelo, y no el agua, podría ser el hábitat natural del serogrupo 1 de L. longbeachae , y que el suelo podría ser la fuente de este microorganismo en la enfermedad en humanos. En este estudio, los trabajos de jardinería en el suelo, antes que la exposición a agua contaminada con L. longbeachae , parecie- ron ser el principal factor de riesgo ambiental relacionado con la legionelosis. 145 Se necesitan muchas más investigaciones so- bre la ecología de las especies de Legionella en los hábitats acuá- ticos y terrestres.

genera estasis, obstrucción o estancamiento del flujo de agua y las biopelículas o capas de limo sobre la superficie de tuberías que contienen otras bacterias comensales, protozoos y algas, pueden favorecer la presencia de legionelas. 99,144 Muchos de estos estudios se realizaron antes de reconocerse la importancia de los protozoos ambientales y no es claro si alguna de las asociaciones pudo ser fortuita en lugar de causal. Se han definido algunos factores relacionados con una mayor replicación de las bacterias en los hogares, 30 pero abordar el problema a nivel residencial es prácticamente imposible. Cabe señalar que la infección adquirida aparentemente de forma intrahospitalaria, en realidad pudo haberse adquirido en el hogar del paciente. 138 En la sociedad moderna, son muchos los mecanismos por los cuales las bacterias del agua pueden diseminarse como ae- rosoles y transmitirse a las vías respiratorias. En 1990, los CDC notificaron un brote de enfermedad de los legionarios adquirida en la comunidad que afectó a 33 personas, el cual se relacionó con un atomizador ubicado en el depósito de un almacén. 103 La máquina generadora de niebla producía un aerosol de agua de grifo (se cree que contenía L. pneumophila ) en gotitas inhala- bles (2-5 μm) sobre el mostrador de los productos. El sistema utilizaba transductores ultrasónicos ubicados en el reservorio de agua de grifo del humidificador para crear la niebla. Otras sitios públicos donde se producen infecciones son las fuentes ornamentales. 79 Los baños con hidromasajes se han rela- cionado de forma frecuente con casos de legionelosis. 55,74 Increí- blemente, se encontró que un brote grande vinculado con una exposición de flores en los Países Bajos se propagó hasta las tinas de hidromasaje que se utilizaron en las exhibiciones. 32 Además, se recuperó una cepa de L. pneumophila de un rociador utilizado en las exhibiciones, aunque el genotipo de esta cepa era diferente de aquel de las dos tinas de hidromasaje y de los pacientes in- fectados. Estas experiencias destacan la importancia del cultivo bacteriano y el análisis molecular de cepas clínicas y ambientales durante la investigación de una epidemia. Aunque en varias ocasiones se han aislado legionelas en ca- bezales y el agua de las duchas, la evidencia epidemiológica de que las duchas o su agua causen legionelosis no ha sido con- cluyente. 65,114 La evidencia que sustenta esto, informada por Breiman y cols. a partir de una investigación de un brote de en- fermedad de los legionarios en un hospital en Dakota del Sur, fortaleció la hipótesis de que el agua de ducha vaporizada puede servir como vehículo para la diseminación de L. pneumophila a los pacientes. 20 Probablemente el caso más extraño de enferme- dad de los legionarios relacionada con agua pueda ser una infec- ción neonatal que se adquirió durante un nacimiento ocurrido en una tina de hidromasaje doméstica. 118 Se conoce poco acerca de los factores que favorecen el cre- cimiento de legionelas en los sistemas y equipos de plomería, a pesar de las numerosas publicaciones al respecto. Las legionelas son microorganismos con requerimientos nutricionales espe- ciales que necesitan medios enriquecidos para crecer en el la- boratorio, y es poco probable que el agua potable aporte todos sus requerimientos energéticos y de crecimiento. Rowbotham fue la primera persona en informar que las especies de Legione- lla se multiplican en íntima asociación con amebas acuáticas y terrestres de vida libre de los géneros Acanthamoeba y Naegleria ( véase el cap. 22). 133 Otros autores han confirmado y ampliado estas observaciones, no sólo con estos dos géneros, sino tam- bién con otras amebas como Hartmannella y los ciliados Tetra- hymena . 62,119,161 Por lo tanto, las amebas o los ciliados fagocitan a las legionelas, como lo hacen otras bacterias en la naturaleza, y posteriormente las legionelas sobreviven y se multiplican en

Hábitats acuáticos creados por humanos (artifi- ciales). Numerosos informes relacionaron la presencia de L. pneumophila en el agua potable caliente de edificaciones con la aparición de legionelosis. Parece que las legionelas sobreviven a los procedimientos habituales de cloración de los centros de tratamiento de aguas municipales y, por lo tanto, pueden encontrarse en el agua potable provista a hogares, complejos de departamentos, hoteles, hospitales y otros edificios. 3,150 En algunos casos, se han encontrado grandes concentraciones de Legionella en el agua potable caliente, sobre todo cuando no excedía 55 °C. Además de la temperatura del agua, la construcción de los sistemas de plomería parece desempeñar un papel importante, por ejemplo, ciertos tipos de resinas en las uniones, extremos muertos o fondos de saco en los cuales se AMPLE