Diagnóstico microbiológico

602 CAPÍTULO 10 Legionella

hábitats nutricionalmente deficientes mediante una vida para- sitaria dentro de los protozoos. Además, se ha sugerido que las amebas que forman quistes podrían ofrecer una nueva protec- ción a las legionelas dentro de los quistes contra los efectos del cloro. 90,143 Los científicos han aprovechado esta asociación para aumentar la obtención de legionelas del ambiente, además de que las cepas de una especie, L. lytica , sólo crecen dentro de las células de las amebas. Legionelosis en viajeros Desde el brote de la enfermedad de los legionarios de 1976, el cual ocurrió en personas que viajaron a Filadelfia, se han re- conocido casos epidémicos y esporádicos de la enfermedad relacionados con viajes en muchos países de todos los conti- nentes. 88,132 La verdadera incidencia de la enfermedad relacio- nada con los viajes no es clara. Es probable que los casos estén subinformados no sólo debido al subdiagnóstico y a la falta de conocimiento de su importancia epidemiológica, sino también es probable que influyan las preocupaciones por el efecto ad- verso de la publicidad en el turismo. Todos los años ocurren casos en grupos y esporádicos relacionados con los sistemas de agua de los hoteles contaminados con legionelas. No es sorpren- dente que los brotes puedan ser recurrentes y persistentes hasta que se detecte y se corrija la naturaleza del problema. También se han observado casos agrupados en los viajeros que han estado a bordo de cruceros. Los casos aislados o en grupo de infecciones por Legionella relacionados con viajes deben notificarse a las oficinas de salud pública estatales y federales, lo que debe conducir a investiga- ciones sobre la fuente y la magnitud del brote, a fin de evitar una mayor diseminación entre los viajeros. Como se demos- tró por primera vez en la epidemia de Filadelfia de 1976 y se confirmó en repetidas ocasiones, sólo la recolección de múlti- ples informes individuales de enfermedad en un sitio común, como una institución de salud pública, puede llevar al recono- cimiento del problema. Parece que la enfermedad esporádica no asociada con viajes puede relacionarse también con un foco epidémico no recono- cido. 15 Bhopal sugirió estrategias que pueden ser útiles para que las autoridades de salud pública detecten problemas en las áreas de captación que les correspondan. 14 Un cambio reciente al tema de la infección relacionada con viajes ha sido el reconocimiento de que quienes viajan en cruce- ros de vacaciones se encuentran en riesgo de contraer esta y otras infecciones. 26 Como ha sucedido con los complejos turísticos en “tierra firme”, estas infecciones se han originado en los sistemas de agua contaminados, como las tinas de hidromasaje. Brotes intrahospitalarios de legionelosis En las poblaciones hospitalizadas, hay pacientes que pueden es- tar inmunodeprimidos y ser muy vulnerables a las infecciones en general. Estos pacientes están en riesgo de adquirir legionelosis si se les expone a microorganismos virulentos.

máscaras y nebulizadores manuales lavados con agua de grifo contaminada), las tinas de hidromasaje y otras fuentes menos frecuentes. El diagnóstico temprano de legionelosis y la vigilan- cia epidemiológica de casos dentro del hospital son necesarios no sólo para un tratamiento rápido y eficaz, sino también para ayudar a instituir medidas de control para evitar infecciones subsecuentes. Debido a la alta mortalidad de la enfermedad de los legionarios intrahospitalaria (30-50%), es conveniente esfor- zarse por evitar la diseminación de las especies de Legionella del ambiente hospitalario a los pacientes con mayor susceptibilidad a adquirir la infección. La enfermedad de los legionarios intrahospitalaria también se ha vinculado específicamente al uso de agua de grifo que se emplea para limpiar los nebulizadores utilizados para la admi- nistración de medicamentos y a otros equipos de terapia res- piratoria. En un informe de Mastro y cols., 107 el agua de grifo contaminada con L. pneumophila empleada para lavar nebuliza- dores fue una fuente de contaminación importante que ocasionó un brote intrahospitalario de enfermedad de los legionarios en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica. En un grupo de casos particularmente ilustrativos, se observó que la enfermedad fue más frecuente en pacientes que recibían corticoesteroides y a su vez estaban expuestos a nebulizadores o humidificadores ambientales que utilizaban agua de grifo. 8 Algunos casos de enfermedad de los legionarios intrahos- pitalaria se han asociado con la microaspiración de agua con- taminada con especies de Legionella en pacientes con sondas nasogástricas. 16,44,106,105 Se observó un problema diferente en el Stanford University Medical Center, en el cual algunos pacientes sometidos a cirugía que habían sido bañados con agua de grifo desarrollaron infecciones por legionelas en las heridas. Las bac- terias ingresaron directamente a las heridas, 100 en vez de ingresar a las vías respiratorias, con una diseminación secundaria, una secuencia de eventos que también ha sido documentada. Debido a estos sucesos y a la relativa facilidad con la cual se puede utilizar agua estéril en los pacientes de alto riesgo, es difícil justificar o defender el uso de agua de grifo en estos casos. 5 Diagnóstico de laboratorio De manera tradicional, la base para el diagnóstico ha sido el cul- tivo, el cual es absolutamente específico y permite el aislamiento para el estudio epidemiológico y la tipificación molecular. La de- tección del antígeno urinario es una técnica auxiliar útil, sobre todo en los pacientes que no producen suficiente esputo para el cultivo. Es altamente sensible, pero las muestras de orina son po- sitivas durante un período prolongado después de la resolución de la enfermedad. La detección de ácidos nucleicos todavía no ha alcanzado una comercialización amplia ni practicidad, pero probablemente se vuelva un recurso diagnóstico importante en el futuro. 116 Tradicionalmente, el diagnóstico serológico requiere seroconversión, por lo que sólo brinda información retrospec- tiva; es particularmente útil para la investigación de epidemias. Los avances en las pruebas serológicas abordan la diferencia- ción entre los anticuerpos de inmunoglobulina (Ig) M y G es- pecíficos para Legionella , útil para confirmar el diagnóstico de legionelosis. Aunque esto representa un avance, otras pruebas, como el antígeno urinario de Legionella , la reacción en cadena de la polimerasa (PCR, polymerase chain reaction ) y el cultivo, serían positivas en una fase aguda de la enfermedad, antes de la seroconversión. Se han realizado revisiones de las limitaciones

La fuente habitual de Legionella en los pacientes hospita- lizados es el agua (sobre todo el sistema de agua caliente), 140 en particular en duchas y bañeras. 53 Además, los pacientes pue- den infectarse a partir de las torres de enfriamiento que forman parte del complejo de atención médica o que están adyacentes a él. 1,70 Otras fuentes documentadas son las sondas nasogástri- cas (con microaspiración de legionelas en agua contaminada), los humificadores, el equipo de terapia respiratoria (p. ej., AMPLE