Diagnóstico microbiológico

606 CAPÍTULO 10 Legionella

análisis ( tabla 10-4 ). Sin embargo, la conducta adecuada para la mayoría de los laboratorios consiste en enviar la cepa a un labo- ratorio de referencia para determinar si representa un serogrupo para el cual no se disponen reactivos o incluso una especie o un serogrupo que no ha sido reconocido antes. Cabe señalar que existen especies distintas a Legionella que requieren l-cisteína, no crecen en agar sangre y pueden parecerse a Legionella en la morfología microscópica y de las colonias. 173 Las pruebas uti- lizadas para la caracterización definitiva de las especies de Le- gionella en algunos laboratorios de referencia o de investigación comprenden pruebas serológicas, cromatografía gas-líquido de ácidos grasos celulares y estudios genéticos de ácidos nucleicos. También se puede utilizar la secuenciación del gen mip para identificar a Legionella a nivel de especie. 47,147 En la lámina 10-1 se muestran algunas características para el reconocimiento de laboratorio de las especies de Legionella . Sensibilidad a antibióticos y tratamiento La tasa de mortalidad de los pacientes con legionelosis cau- sada por L. pneumophila varía del 0 al 30% dependiendo de la circunstancia clínica y la población de pacientes. La eritro- micina ha sido eficaz para reducir la tasa de mortalidad e his- tóricamente ha sido el fármaco de elección para la legionelosis. La mortalidad de la infección por Legionella se correlacionó tanto con la demora en el inicio del tratamiento con eritromi- cina después de la hospitalización como con la demora total para administrar el antibiótico. 77 Otras opciones incluyen otros fármacos que han alcanzado concentraciones intracelulares altas, como otros macrólidos, quinolonas, tetraciclinas y cetó- lidos. A pesar de que los β-lactámicos y los aminoglucósidos demuestran eficacia in vitro , no son tan útiles clínicamente. Aunque se han realizado estudios no aleatorizados para el tra- tamiento de los pacientes con legionelosis, los nuevos macróli- dos y quinolonas se escogen con frecuencia como primera línea de tratamiento. Como las especies de Legionella son patógenos intracelula- res facultativos que se reproducen dentro de los monocitos y macrófagos, es muy probable que los antibióticos que se con- centran dentro de las células sean un tratamiento exitoso. Los macrólidos más nuevos (p. ej., azitromicina y claritromicina) y las fluoroquinolonas (p. ej., ciprofloxacino y pefloxacino) son más activos in vitro y en modelos experimentales que la eritro- micina, aunque la experiencia clínica con estos fármacos aún es limitada. Se sabe que la rifampicina es muy activa in vitro 155 y se podría administrar junto con eritromicina a algunos pacien- tes gravemente enfermos o que no responden a la eritromicina sola; sin embargo, no debe administrarse sola. Como alterna- tiva, se ha recomendado el uso de doxiciclina combinada con rifampicina para los pacientes moderada o gravemente enfer- mos. Otra posible opción es trimetoprima-sulfametoxazol con o sin rifampicina. Las penicilinas (p. ej., penicilina, carbeni- cilina, oxacilina), las cefalosporinas de primera (p. ej., cefa- lotina, cefazolina), segunda (p. ej., cefamandol, cefoxitina) y presumiblemente de tercera generación, los aminoglucósidos (p. ej., gentamicina, tobramicina, amikacina) y la vancomicina no son eficaces para el tratamiento. La prueba de sensibilidad a los antibióticos in vitro de las cepas aisladas de Legionella no ha sido estandarizada y no se correlaciona con la respuesta clí- nica al tratamiento antibiótico en los pacientes. Por lo tanto, no se recomienda realizar pruebas de sensibilidad a antibióticos in vitro en cepas de Legionella en el laboratorio diagnóstico del hospital, ya que los resultados no son interpretables con facili- dad por el microbiólogo o el médico. Identificación de especies de Legionella Las colonias de Legionella generalmente aparecen en el agar BCYE después de 2-3 días de incubación en las áreas que se ino- cularon de forma considerable. Sin embargo, si sólo se presentan algunos microorganismos y si las placas fueron inoculadas de forma ligera, las colonias aisladas pueden requerir varios días más para desarrollarse. Las colonias tienen un tamaño variable (desde puntiformes hasta 3-4 mm), son brillantes, convexas, circulares, ligeramente irregulares y tienen un margen com- pleto ( véase la lám. 10-1C ). Cuando se les observa a través de un microscopio de disección (7-15×), parecen tener estructuras internas cristalinas o un aspecto moteado opalescente similar al de Fusobacterium nucleatum ( véanse el cap. 16 y las lámi- nas 10-1C y D). Algunas especies muestran una fluorescencia blanco azulada bajo luz ultravioleta de onda larga (366 nm) ( véase la lám. 10-IE ); otras muestran fluorescencia roja ( tabla 10-3 ). Las colonias de las cuales se sospeche Legionella deben subcultivarse en una placa de agar sangre de carnero al 5% ha- bitual, sin suplementos, en un medio de BCYE sin l-cisteína y en un medio BCYE que contenga l-cisteína. Es probable que los microorganismos que crezcan en agar sangre de carnero al 5%, en BCYE sin l-cisteína o en otros medios habituales (como agar de MacConkey) no sean Legionella . Ocasionalmente se pueden aislar cepas de especies de Legionella en agar chocolate enriquecido. Se deben caracterizar las cepas de bacilos gramne- gativos con características típicas de las colonias de Legionella que crecen en medios BCYE o BMPA después de 48 h o más de incubación, pero que no crecen en BCYE sin l-cisteína o en agar sangre de carnero. La mayoría de estas cepas pertenecen al serogrupo 1 de L. pneumophila , pero hay una variación geo- gráfica en las especies y los serogrupos recuperados. La prueba de AFD es la prueba de laboratorio más conveniente para con- firmar la sospecha de una cepa de Legionella . Las colonias pue- den evaluarse con los conjugados de anticuerpos fluorescentes mencionados anteriormente para realizar el seroagrupamiento de la cepa aislada. En ocasiones, se encuentran microorganis- mos que se asemejan a Legionella , pero que no reaccionan con los reactivos serológicos utilizados en la prueba de AFD. Desa- fortunadamente, todas las pruebas bioquímicas tienen un uso limitado (tabla 10-3); la caracterización de los ácidos grasos ce- lulares es útil si el laboratorio está preparado para realizar este AMPLE de descontaminación mediante lavado ácido no se ha vuelto una práctica habitual en el laboratorio clínico. Sin embargo, ha mostrado una mejoría en el aislamiento de legionelas a partir de muestras ambientales en comparación con la inoculación directa de medios selectivos o no selectivos, con y sin la inclusión de métodos de concentración. 97 El tratamiento de las muestras con calor mejoró de forma mínima el aislamiento de Legionella y no se recomendó para su uso rutinario. 51 Hemocultivos. La recolección de sangre para el cultivo de Legionella a veces es útil en ciertas circunstancias clínicas. Se han utilizado métodos tanto de cultivo en caldo como de lisis- centrifugación. Se debe realizar un subcultivo a ciegas de los cultivos en caldo o la tinción con un método sensible como naranja de acridina, ya que las legionelas no suelen desencadenar indicadores de crecimiento en los sistemas comerciales. Los pacientes con hemocultivos positivos tuvieron concentraciones mucho más altas de legionelas en las muestras respiratorias que aquellos con hemocultivos negativos. La utilidad de realizar hemocultivos de rutina no está clara en los pacientes que no están tan gravemente enfermos.