Diagnóstico microbiológico

Estudios de microbiología ambiental  609

frecuentemente implicada en la legionelosis; sin embargo, se necesitan más estudios respecto de la magnitud de la contami- nación por Legionella en los sistemas de agua potable doméstica y de agua caliente, así como la frecuencia de la asociación con legionelosis. 45 Por ejemplo, se definieron los factores que aumen- tan la probabilidad de que las especies de Legionella colonicen los sistemas de agua domésticos, pero estos factores no parecían aumentar la incidencia de legionelosis adquirida en la comuni- dad. Dada la alta probabilidad de que gran cantidad de personas sanas estén expuestas a menudo a estos microorganismos en la naturaleza, el hogar, el lugar de trabajo y en edificios privados y públicos de todo tipo, al parecer muchas legionelas aisladas en fuentes naturales y artificiales de agua no son tan virulentas; la exposición al microorganismo es de poca magnitud y la mayoría de las personas no son hospederas susceptibles; o tal vez todas las aseveraciones sean ciertas. Por lo tanto, la enumeración mi- crobiológica de las especies de Legionella en el agua potable o de otro tipo (como en torres de enfriamiento) no tiene relevancia clínica ni epidemiológica para la enfermedad en humanos, a me- nos que se documenten casos clínicos. Por desgracia no existen marcadores de virulencia adecuados para distinguir las cepas ambientales “patógenas” de aquellas que es poco probable que lo sean, ni hay pruebas apropiadas que predigan en qué hospederos humanos se desarrollará la legionelosis ni quiénes serán resisten- tes cuando estén expuestos a Legionella en el ambiente. Además, no se puede medir con exactitud el grado ni la extensión de la exposición al microorganismo. En consecuencia, la vigilancia microbiológica de las aguas ambientales es en particular difícil de interpretar en ausencia de casos de infecciones relacionadas (incluso en presencia de casos documentados). En cambio, se recomienda la vigilancia clínica y epidemiológica de los pacien- tes (por parte de personal de enfermería de control de infecciones hospitalarias) como parte de un programa para evitar la legione- losis intrahospitalaria.

en pequeñas cantidades (p. ej., plata, cobre), como tratamientos alternativos de los sistemas de agua. Si se documentan casos intrahospitalarios de infección por Legionella , se puede realizar una investigación microbiológica centrada especialmente en la toma de muestras ambientales para ayudar a determinar la fuente más probable del microorganismo. Se pueden implementar medidas de control por calor o cloración para eliminar o suprimir el microorganismo, y los cultivos am- bientales de seguimiento pueden ayudar a determinar la eficacia de estas medidas. En los hospitales que presentan un brote o un problema hiperendémico de Legionella , se debe considerar la vigi- lancia microbiológica periódica del ambiente en combinación con medidas de control continuas o repetidas, a menos que se pueda demostrar que no se han producido nuevos casos de legionelosis. Se recomiendan los métodos señalados en el protocolo de Barbaree y cols. 9 para las personas que deseen aislar e identificar especies de Legionella a partir del agua ambiental. En este proto- colo, se recogen muestras de agua (1-2 L) y se concentran utili- zando filtros de policarbonato de 0.2 mm (tamaño de los poros). Se realizan recuentos viables con o sin tratamiento ácido previo en BCYE y el medio que contiene base de BCYE con comple- mento de glicina, polimixina B, vancomicina y anisomicina. Tipificación de cepas de Legionella Debido a la amplia distribución del serogrupo 1 de L. pneumophila en el ambiente, el seroagrupamiento con los reactivos de AFI des- critos anteriormente sólo ha tenido utilidad epidemiológica limi- tada en la investigación de la fuente de diferentes cepas. Algunos investigadores han creado métodos para tipificar o subagrupar las cepas del serogrupo 1 de L. pneumophila. Se han investigado los análisis de subtipos dentro del serogrupo 1 de L. pneumophila utilizando pruebas de anticuerpos monoclonales, 87,86 análisis estructural genético de L. pneumophila empleando una técnica de electroforesis de enzimas multilocus 50,139 y determinación del contenido de plásmidos 120 de diferentes cepas de distintas fuen- tes. Otras técnicas incluyen electroforesis de proteínas de la mem- brana externa de L. pneumophila 1 48 y un método de tipificación en función del uso de sondas de ADN biotiniladas clonadas para el análisis de polimorfismos de longitud de fragmentos de restric- ción (RFLP, restriction-fragment-length polymorphisms ). 137 Uno de los métodos de tipificación más prometedores es la determina- ción de perfiles de ADN polimorfo amplificado aleatorio (RAPD, randomamplified polymorphic DNA ) de L. pneumophila mediante PCR; este método parece ser más rápido y menos costoso que la tipificación mediante RFLP. Se ha informado que la determina- ción de perfiles de ADN polimorfo amplificado aleatorio es más discriminatoria que la tipificación mediante RFLP de algunas ce- pas de Legionella , y puede detectar diferencias entre cepas con tipos de RFLP idénticos. 136 La investigación de una epidemia o el análisis de casos aparentemente no relacionados puede reforzarse por medio de la comparación del patrón molecular de las cepas aisladas de pacientes y el ambiente. Aunque la secuenciación di- recta del ácido nucleico de las muestras puede ser factible para estudios epidemiológicos, se necesitan cepas aisladas, lo que des- taca nuevamente la importancia del cultivo para el diagnóstico de estas infecciones. Es importante recordar que la demostración de cepas “idénticas” de los pacientes y de un sitio ambiental sig- nifica que el sitio ambiental está “en discusión” como fuente de la infección, pero no comprueba la asociación. Es esencial un análi- sis epidemiológico minucioso y la consideración de todas las po- sibilidades. Por desgracia, en ocasiones nadie percibe algunas de estas posibles fuentes. Un ejemplo clásico de este fenómeno fue el reconocimiento de que el agua potable era la fuente de

En los brotes de legionelosis intrahospitalaria, la hiperclora- ción del agua del hospital hasta un nivel de 2-6 mg/L de cloro re- sidual libre y el aumento de la temperatura del agua caliente hasta más de 70 °C, o una combinación de hipercloración y lavado con calor, son métodos cuya eficacia para suprimir el crecimiento de Legionella ha sido comprobada. 115,141,143 Para conseguir el lavado por calor o la erradicación por medios térmicos, se hace circular el agua caliente en todo el sistema de agua del edificio a una tem- peratura de 70-75 °C. Se lavan con agua caliente todas las cabezas de duchas y los grifos con el objetivo de destruir los microorga- nismos de Legionella en estos sitios. En otros sitios se han pu- blicado protocolos de hipercloración y erradicación por medios térmicos. 115,141,143 Por desgracia, existe el riesgo de sufrir escalda- duras por el agua caliente y se deben tomar las precauciones ne- cesarias para minimizar esta posibilidad (p. ej., colocar señales de advertencia, calentar el agua durante períodos relativamente bre- ves cuando la mayoría de los pacientes estén dormidos). Esto se complica debido a que las regulaciones de algunos estados en los Estados Unidos exigen que la temperatura del agua en los hospi- tales sea inferior a 48.9 °C para evitar la escaldadura de los pacien- tes. La cloración continua (hasta lograr concentraciones de cloro de 1.5 partes por millón de cloro residual libre) puede ser excesi- vamente corrosiva y destructiva para algunos sistemas y equipos de plomería; además, existe el riesgo de exposición tóxica a tri- halometano. Si el tratamiento con calor, cloración, o ambos, no se realizan de forma continua, el tratamiento debe ser recurrente porque la recolonización del agua es altamente probable y tiende a recurrir después de suspender el calor o la cloración. Se están investigando otros métodos, como esterilización con luz ultra- violeta, ozonización, adición de amebicidas y de iones metálicos AMPLE