Kaplan y Sadock. Manual de psiquiatría clínica, Cap. 21.

21. Otros problemas que pueden ser objeto de atención clínica

435

Tratamiento Por lo general, los terapeutas son pesimistas en cuanto al tratamiento del adulto con conducta antisocial, porque es muy difícil modificar patrones conductuales que existen prácticamente desde el principio de la vida de una persona. La psicoterapia no es eficaz y no se han producido grandes avances en el tratamiento biológico, incluyendo la medicación. Aunque los datos existentes no son demasiado esperanzadores, las comunidades terapéuticas y otras formas de tratamiento en grupo des‑ piertan un mayor optimismo entre los terapeutas. Muchos delincuen‑ tes adultos encarcelados parecen responder a abordajes terapéuticos de grupo. La historia de violencia, criminalidad y conducta antisocial muestra que estas conductas parecen disminuir a partir de los 40 años de edad. La reincidencia, que llega al 90% según algunos estudios, también se reduce a partir de esta edad. Prevención.  Como la conducta antisocial suele comenzar en la infancia, se debe poner el máximo interés en la prevención de la delincuencia. Es probable que cualquier tipo de medida que tienda a mejorar la salud mental y física de los niños socioeconómicamente desfavorecidos y sus familias, disminuya la delincuencia y los deli‑ tos violentos. A menudo se ha observado que individuos reiterada‑ mente violentos han sufrido lesiones del sistema nervioso central (SNC) prenatales o durante la infancia y la adolescencia; de ahí la conveniencia de desarrollar programas para enseñar a los padres los peligros que suponen para sus hijos los daños en el SNC debidos a malos tratos, incluyendo la exposición del cerebro del feto a sustan‑ cias psicoactivas. La educación de la opinión pública sobre los efectos del alcohol en la liberación de la violencia (por no mencionar su con‑ tribución a las muertes por conducción temeraria) también podría ayu‑ dar a reducir la criminalidad. En el Informe sobre violencia y salud pública que publicó hace 15 años el Director de Servicios de Salud de los Estados Unidos, el Comité para la prevención de agresiones y homicidios destacó la importancia de eliminar los castigos corporales en casa, prohibirlos en las escuelas e incluso abolir la pena de muerte, considerando que todos ellos son modelos y avales de la violencia. Desde entonces, la pena capital se ha instaurado en estados en los que antes no existía, como en el estado de Nueva York. No hay pruebas que indiquen que la pena capital reduzca el crimen en los estados que la aplican. Quienes se oponen a la pena capital la ven como una “venganza”, no como un castigo. Aunque existen discrepancias sobre la influencia de la violencia de los medios de comunicación en la criminalidad, su potencial propa‑ gandístico es un hecho reconocido. Todavía no se sabe hasta qué punto pueden los medios de comunicación, como la televisión, transmitir valores sociales positivos. Las directrices emitidas por la industria del sector sobre la cantidad de sexo y violencia que debe aparecer en la programación son un intento de abordar este tema; en cualquier caso, los programas cuyos contenidos se adhirieran a los valores cívicos tradicionales serían beneficiosos. Las medidas preventivas más satisfactorias en el campo de la medicina provienen de los programas de salud comunitaria (p. ej., las campañas contra el tabaco) y para la detección de los problemas indi‑ viduales (p. ej., el control de la presión arterial). Los estudios realiza‑ dos sobre la conducta antisocial indican que existen muchos factores culturales e innumerables elementos biopsicosociales de carácter indi‑ vidual que determinan este fenómeno. Los programas de prevención deben reconocer y abordar ambos aspectos.

PROBLEMA RELIGIOSO O ESPIRITUAL Un problema religioso o espiritual puede llevar a una persona a soli‑ citar asesoramiento psiquiátrico por distintas circunstancias. Por ejem‑ plo, un individuo puede empezar a cuestionar su fe y optar por no debatir el problema con un guía espiritual, o desear convertirse a una nueva creencia con el fin de casarse o crear armonía dentro de un matri‑ monio en el que los cónyuges participan de cultos religiosos diferentes. Los psiquiatras deben ayudar a los pacientes a distinguir entre un pensamiento o experiencia religiosos y la psicopatología, y si supone un problema, animarles a abordar el tema independientemente o con ayuda. Puede encontrarse imaginería religiosa en la enfermedad men‑ tal cuando las personas declaran que Dios les ha ordenado realizar una acción peligrosa o grandiosa. Un cirujano en mitad de su carrera profesional, con mucho éxito pero que estaba volcado en su práctica privada y sus responsabi‑ lidades académicas, reveló a su mujer, a la que tenía muy descui‑ dada, que a la edad de 9 años fue abordado por su líder religioso para mantener un contacto físico más cercano y finalmente llevar a cabo actos sexuales durante varios años. Como creía que era culpa suya, no se lo dijo a nadie y decidió no tener hijos. Tras hablar con su mujer de la experiencia, iniciaron terapia de familia para trabajar sobre las tensiones que la confesión había producido en su matrimonio. Sectas En años recientes, las sectas parecen ser menos populares y menos atractivas para los adolescentes y adultos jóvenes ingenuos que bus‑ can ayuda para encontrar su propia identidad mientras se esfuerzan por desarrollar relaciones más maduras con sus padres. Las sectas son diri‑ gidas por líderes carismáticos, a menudo descontrolados, con valores inadecuados y, con frecuencia, poco éticos, pero que presuntamente ofrecen reconocimiento y guía a sus atribulados seguidores. Los miem‑ bros de la secta están rígidamente controlados y obligados a abando‑ nar la lealtad a su familia y a sus amigos para seguir las directrices y servir a las necesidades personales del líder. Los jóvenes miembros de las sectas a menudo provienen de familias cultas, que buscan ayuda profesional para convencer a sus hijos de que dejen la secta y sigan un tratamiento de desprogramación para restablecer su estabilidad psico‑ lógica. La desprogramación y la reinserción familiar y social, así como la vuelta a una vida independiente, requieren un trabajo continuado y a largo plazo, y debe identificarse y tratarse el consiguiente trastorno de estrés postraumático.

DIFICULTAD DE ACULTURACIÓN La aculturación es el proceso por el que una persona de una cultura se somete a cambiar los modos, costumbres y vestimenta para adaptarlos a una cultura diferente. Conduce a la asimilación en la que la persona se ha identificado con la nueva cultura, por lo general sin conflicto o ambivalencia. Sin embargo, en algunos casos, un cambio cultural importante puede producir un malestar grave, lo que se conoce como choque cultural , cuando las personas se encuentran inmersas brusca‑ mente en una nueva cultura en la que se sienten completamente extra‑ ñas. Pueden sentir también un conflicto acerca del estilo de vida que deben mantener, cambiar o adoptar. Es más probable que los niños y los adultos jóvenes se adapten con mayor facilidad que los inmigran‑ tes de mediana edad o los ancianos. Los más jóvenes aprenden con AMPLE