Kaplan y Sadock. Manual de psiquiatría clínica, Cap. 21.

21. Otros problemas que pueden ser objeto de atención clínica

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maduros, que incluyen la confianza en uno mismo y en los demás, habi‑ lidades de comunicación verbal, capacidad para un pensamiento crea‑ tivo y positivo, así como para ser flexibles, fiables y enérgicos, parecen poder enfrentarse mejor a los problemas de cada etapa vital. Además, la capacidad de sublimación, un estado económico y laboral adecuado, valores sólidos y objetivos saludables y factibles pueden ayudar a las personas a enfrentarse, aceptar y tratar de manera realista los proble‑ mas y cambios de las etapas vitales, ya sean esperados o imprevistos. INCUMPLIMIENTO TERAPÉUTICO El cumplimiento o adhesión es el grado con el que el paciente obe‑ dece y aplica las recomendaciones del médico que lo está tratando. Se fomenta cuando la relación médico‑paciente es positiva, pero incluso en estas circunstancias el paciente puede mostrarse reticente a acatar los consejos del médico. En psiquiatría, uno de los grandes problemas es el incumplimiento terapéutico, que puede resultar de efectos secun‑ darios molestos, costes del tratamiento, juicios de valor personales y negación de la enfermedad, entre muchas otras razones. Esta categoría debe usarse solo si el problema es lo suficientemente grave para mere‑ cer atención clínica independiente. PROBLEMAS DE RELACIÓN La salud psicológica y el sentimiento de bienestar de los adultos depen‑ den significativamente de la calidad de sus relaciones, es decir, de los patrones de interacción con su pareja y sus hijos, sus padres y her‑ manos, y sus amigos y compañeros de trabajo. Los problemas en las interacciones con cualquiera de estas personas relevantes pueden provocar síntomas clínicos y afectar el funcionamiento de uno o más miembros de la unidad de relación. Los problemas de relación pue‑ den merecer atención clínica: 1) cuando una unidad de relación está angustiada y disfuncional o amenazada de disolución, y 2) cuando los problemas de relación preceden, acompañan o siguen a otros trastor‑ nos psiquiátricos o médicos. De hecho, el contexto relacional de un paciente puede influir en otros síntomas médicos o psiquiátricos y, a su vez, el funcionamiento de una unidad de relación se ve afectado por la enfermedad general, médica o psiquiátrica de uno de sus miembros. Los trastornos de relación necesitan un abordaje clínico distinto al de otros trastornos. En lugar de centrarse principalmente en el vínculo entre signos, síntomas y procesos mentales del individuo, el clínico debe hacerlo también en las acciones entre los individuos implicados y en cómo estas se relacionan con los síntomas generales y otros sín‑ tomas médicos y psiquiátricos. Definición Los problemas de relación son patrones de interacción entre los miembros de una unidad de relación que se asocian con la aparición de síntomas o un funcionamiento significativamente alterado de uno o más miembros de la unidad relacional. Pueden ser problemas entre los padres y el hijo, problemas relacionados con los hermanos, u otras deficiencias diádicas o triádicas. En ocasiones toda la unidad, como la familia misma, puede ser disfuncional. Epidemiología No se dispone de datos fiables sobre la prevalencia de los problemas de relación. Puede asumirse que se trata de problemas universales, y la mayoría se resuelven sin la intervención de un profesional. La natura‑ leza, frecuencia y efectos del problema sobre quienes lo padecen son elementos que deben tenerse en cuenta antes de realizar el diagnóstico de un problema de relación. Por ejemplo, el divorcio, que afecta a casi el 50% de los matrimonios, es un problema de pareja que se resuelve

mediante la figura legal del divorcio y no precisa diagnosticarse como un problema de relación. No obstante, si la pareja no puede resolver su disputa y sigue conviviendo en una relación patológica sadomasoquista o depresiva con infelicidad y malos tratos, entonces debe etiquetarse como un problema de relación. Estos problemas, que no pueden ser resueltos por amigos, familiares o religiosos conocidos por las perso‑ nas implicadas, necesitan de la intervención de psiquiatras, psicólogos clínicos, trabajadores sociales y otros profesionales de la salud mental. Problemas de relación asociados con un trastorno mental o con otra afección médica Cuando un miembro de la familia presenta una enfermedad, sea psi‑ quiátrica o médica, se producen “ecos” en toda la unidad familiar. Los estudios señalan que las relaciones satisfactorias pueden tener un efecto protector sobre la salud, mientras que las conflictivas tienden a asociarse con una mayor incidencia de enfermedades. La influencia de los sistemas de relación sobre la salud se ha explicado a través de mecanismos neurofisiológicos que vinculan las intensas emociones que se generan en los sistemas humanos de apego con la reactividad vascular y los procesos inmunitarios. Así, los síntomas psicológicos o físicos por estrés pueden ser la expresión de un problema familiar. Amenudo, los adultos deben asumir la responsabilidad de hacerse cargo de sus padres ya ancianos cuando aún están criando a sus pro‑ pios hijos, y esta doble obligación puede originar estrés. Cuando los adultos se hacen cargo de sus padres, ambas partes deben adaptarse a la inversión de sus antiguos roles, y los cuidadores no solo se enfren‑ tan a la pérdida potencial de sus padres, sino también a la evidencia de su propia mortalidad. Algunos cuidadores maltratan a sus padres ancianos, lo que consti‑ tuye un problema al que se está empezando a prestar atención. Es más probable que se produzca el maltrato cuando los hijos que se ocupan de sus padres tienen problemas de drogadicción, sufren dificultades económicas o no consiguen descargarse temporalmente de sus obli‑ gaciones como cuidadores, o bien, cuando los padres deben permane‑ cer encamados o sufren una enfermedad crónica que precisa cuidados constantes. Se maltrata más a las mujeres que a los hombres, y la mayo‑ ría de los abusos se producen en personas mayores de 75 años de edad. La aparición de una enfermedad crónica en un miembro de la familia supone un estrés para el sistema familiar y exige la adaptación tanto de la persona enferma como del resto de los miembros de la familia. El enfermo debe enfrentarse con frecuencia a una pérdida de autonomía, a un mayor sentimiento de vulnerabilidad y, en ocasiones, a un régimen terapéutico exigente. Los demás miembros de la fami‑ lia experimentan la pérdida de la persona tal como era antes de caer enferma y generalmente adquieren una responsabilidad sustancial en su cuidado, por ejemplo, en las enfermedades neurológicas debilitan‑ tes, como la demencia de tipo Alzheimer, y en enfermedades como el sida y el cáncer. En estos casos, toda la familia debe enfrentarse al estrés que generan tanto la perspectiva de la muerte como la enfer‑ medad actual. Algunas familias canalizan la rabia que generan estas situaciones con la creación de organizaciones de apoyo, aumento de la consciencia pública de la enfermedad y ayuda al miembro enfermo. Sin embargo, la enfermedad crónica genera frecuentemente depresión en los miembros de la familia y puede provocar disputas o distancia‑ miento entre ellos. La carga que supone el cuidado de un miembro de la familia recae de manera desproporcionada sobre las mujeres de la familia (madres, hijas y nueras).

Las enfermedades crónicas emocionales también requieren adapta‑ ciones importantes de las familias. Por ejemplo, los miembros de una familia pueden reaccionar de manera caótica o con miedo ante el brote psicótico de un miembro con esquizofrenia. La regresión, emociones exageradas, frecuentes hospitalizaciones y dependencia económica y social de la persona esquizofrénica pueden someter a tensiones al AMPLE