Manual de valoración de la salud en enfermería

Janet R. Weber

9 . a e d i c i ó n Manual de valoración de la salud en enfermería Incluye en línea contenidoadicional AMPLE

M anual de valoración de la salud en 9 . a EDICIÓN AMPLE enfermería Janet R. Weber, RN, EdD Professor Emeritus Department of Nursing Southeast Missouri State University Cape Girardeau, Missouri

Av. Carrilet, 3, 9. a planta, Edificio D - Ciutat de la Justícia 08902 L’Hospitalet de Llobregat, Barcelona (España) Tel.: 93 344 47 18 Fax: 93 344 47 16 e-mail: consultas@wolterskluwer.com

antes contar con el consejo de un profesional médico, ya que los tratamientos clínicos que se describen no pueden considerarse recomendaciones absolutas y universales.

Revisión científica María Cristina Cometto Doctora en Ciencias de la Salud. Profesora Titular de la Universidad Nacional de Córdoba, Argentina. Directora de la Especialidad de Enfermería en el Cuidado del Paciente Crítico Mònica Puig Máster en Integración de Cuidados y Resolución de Problemas Clínicos en Enfermería. Unidad de Cuidados Intensivos en el Hospital Clínic de Barcelona, España Traducción Néstor Zumaya Cárdenas Médico cirujano por la Universidad Nacional Autónoma de México, México Se han adoptado las medidas oportunas para confirmar la exactitud de la información presentada y describir la práctica más aceptada. No obstante, los autores, los redactores y el editor no son responsables de los errores u omisiones del texto ni de las consecuen- cias que se deriven de la aplicación de la información que incluye, y no dan ninguna garantía, explícita o implícita, sobre la actualidad, integridad o exactitud del contenido de la publicación. Esta publicación contiene información general relacionada con tratamientos y asistencia médica que no debería utilizarse en pacientes individuales sin Two Commerce Square 2001 Market Street Philadelphia, PA 19103 ISBN de la edición original: 978-1-4963-4454-0 AMPLE El editor ha hecho todo lo posible para confirmar y respetar la procedencia del material que se reproduce en este libro y su copyright. En caso de error u omisión, se enmendará en cuanto sea posible. Algunos fármacos y productos sanitarios que se presentan en esta publicación sólo tienen la aprobación de la Food and Drug Administration (FDA) para uso limitado al ámbito experimental. Compete al profesional sanitario averiguar la situación de cada fármaco o producto sanitario que pretenda utilizar en su práctica clínica, por lo que aconsejamos consultar con las autoridades sanitarias competentes. Derecho a la propiedad intelectual (C. P. Art. 270) Se considera delito reproducir, plagiar, distribuir o comunicar públicamente, en todo o en parte, con ánimo de lucro y en perjuicio de terceros, una obra literaria, artística o científica, o su transformación, interpretación o ejecución artística fijada en cualquier tipo de soporte o comunicada a través de cualquier medio, sin la autorización de los ti- tulares de los correspondientes derechos de propiedad intelectual o de sus cesionarios. Reservados todos los derechos. Copyright de la edición en español © 2019 Wolters Kluwer ISBN de la edición en español: 978-84-17370-21-3 Depósito legal: M-17961-2018 Edición en español de la obra original en lengua inglesa Nurse’s handbook of health as- sessment , 9. a ed., editada por Janet R. Weber y publicada por Wolters Kluwer Copyright © 2018 Wolters Kluwer Dirección editorial: Carlos Mendoza Editora de desarrollo: Núria Llavina Gerente de mercadotecnia: Juan Carlos García Cuidado de la edición: Doctores de Palabras Diseño de portada: Juan Esteban Mendoza Murillo Impresión: C&C Offset Printing Co. Ltd./Impreso en China

A mi querido esposo, Bill, por tu sabia motivación, paciencia y confianza.

A Jane Kelley, RN, PhD, por sus diversos consejos culturales, de promoción de la salud y de diagnósticos de enfermería y demás contribuciones a lo largo del libro.

A mis hijos, Joe, por motivarme a siempre continuar con mi mejor esfuerzo; Wes, por mantenerme riendo y hacer que comprenda lo que en verdad importa en la vida.

A todos mis estudiantes anteriores, quienes me enseñan cómo aprenden y me muestran cómo escribir.

A todo el personal de enfermería en ejercicio, quienes me inspiran a continuar escribiendo. AMPLE

A mi nieto, Eli, por recordarme que debo reír y divertirme siempre.

A mi mamá, por mostrarme cómo envejecer sabiamente.

COLABORADORES

iv Colaboradores de la 9. a edición Jane H. Kelley, RN, PhD Retired Professor School of Nursing Indiana Wesleyan University Louisville, Kentucky Colaboradores de la 8. a edición Jill Cash, MSN, APN Family Nurse Practitioner University of Southern Indiana Evansville, Indiana CAPÍTULO 24: VALORACIÓN DE LA MUJER EMBARAZADA CAPÍTULO 25: VALORACIÓN DEL RECIÉN NACIDO Y EL LACTANTE Brenda Johnson, RN, PhD Professor Southeast Missouri State University Cape Girardeau, Missouri CAPÍTULO 26: VALORACIÓN DE LOS ADULTOS MAYORES AMPLE

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Colaboradores

Jane H. Kelley, RN, PhD Adjunct Professor School of Nursing Indiana Wesleyan University Louisville, Kentucky CAPÍTULO 7: VALORACIÓN DEL DOLOR: LA QUINTA CONSTANTE VITAL CAPÍTULO 8: VALORACIÓN DE LA PRESENCIA DE VIOLENCIA DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA, CONSEJOS CLÍNICOS PARA LA PROMOCIÓN DE LA SALUD Y REFERENCIAS Ann D. Sprengel, RN, EdD Professor Director of Undergraduate Studies Department of Nursing Southeast Missouri State University Cape Girardeau, Missouri CAPÍTULO 9: VALORACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL CAPÍTULO 18: VALORACIÓN DEL SISTEMA VASCULAR PERIFÉRICO EDITOR DE AUTORIZACIONES AMPLE

REVISORES

vi Darlene Clark, MS, RN Senior Lecturer in Nursing The Pennsylvania State University University Park, Pennsylvania Lynette Debellis, RN, MA Chairperson, Department of Nursing; Assistant Professor Westchester Community College Valhalla, New York Assistant Clinical Professor Montana State University Bozeman, Montana AMPLE Susan Estes, RN, MSN Clinical Associate Professor Georgia Baptist College of Nursing of Mercer University Atlanta, Georgia Nicholas Frusciante, RN, MSN Professor of Nursing Luzerne County Community College Nanticoke, Pennsylvania Janice Hausauer, MS, FNP, APRN-BC Christine Burchett, RN, MSN, CNE Assistant Professor Madonna University Livonia, Michigan

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Revisores

Gabrielle Hennrich-Frye, RN, BSN Case Manager Pyramid Home Health Missouri Casey Hill, MSN, RN, CEN Bridgeport Hospital Bridgeport, Connecticut Karen Noss, MSN, RN, OCN Associate Professor Luzerne County Community College Nanticoke, Pennsylvania Lora Shelton, DNP, FNP-BC, CNE Assistant Professor Samford University Birmingham, Alabama Jackie Williams, PhD, APRN, CS Assistant Professor Georgia Perimeter College Clarkston, Georgia AMPLE

PREFACIO

Propósito La 9. a edición del Manual de valoración de la salud en enfermería conti- núa brindando a los estudiantes y el personal de enfermería en ejer- cicio una referencia actualizada para guiar la entrevista y exploración física de los pacientes. Esta guía recuerda al lector las preguntas a formular y las habilida- des necesarias para valorar al paciente. También incluye una compa- ración entre hallazgos normales y anómalos, con descripciones pre- cisas e ilustraciones para ayudar al personal de enfermería a realizar un registro apropiado. Este manual puede emplearse como única referencia o como una guía rápida que acompaña a la 6. a edición de la Health Assessment in Nursing , la cual contiene una descripción más completa de los con- ceptos y la valoración. El tamaño pequeño de este manual facilita su viii AMPLE empleo en la cabecera del paciente o en el laboratorio de prácticas como una guía paso a paso en el momento de realizar la valoración. Debido a que este manual también puede emplearse solo, se han añadido más fotografías en cuanto a la valoración y el contenido. Lo anterior incluye mayor información acerca de la anatomía y la fisio- logía, la preparación del paciente para cada exploración y fotografías adicionales del personal de enfermería realizando los procedimien- tos, así como fotografías de los hallazgos patológicos. Características clave Las características clave de este manual incluyen imágenes a todo color de anatomía y fisiología , ilustraciones de hallazgos fisiológicos anómalos y normales , sección de factores de riesgo y formato de tres columnas en los procedimientos de valoración . Esta edición

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Prefacio

incluye nuevas fotografías de los hallazgos anómalos y las pruebas de valoración. Además del capítulo de valoración del adulto mayor, las varia- ciones geriátricas más frecuentes que se presentan con el envejeci- miento se resumen al final de cada capítulo sobre los sistemas corpo- rales y se identifican mediante el ícono . También se resumen las variaciones pediátricas al final de cada capítulo y se identifican con el ícono . Las diferencias culturales también se encuentran resu- midas al final de cada capítulo y se identifican con el ícono . Organización La 9. a edición de Manual de valoración de la salud en enfermería se ha organizado de manera que se asemeje a la 6. a edición de Valoración de la salud en enfermería de Weber y Kelley. La unidad 1 contiene tres capítulos que se enfocan en la obten- ción de datos y su análisis. El capítulo 1 explica el propósito de la historia clínica de enfermería y describe las guías y marcos de trabajo básicos para entrevistar al paciente y obtenerla. El capítulo 2 describe las habilidades básicas y las técnicas necesarias para realizar la valo- ración física. El capítulo 3 describe la validación, la documentación, • Procedimiento de la exploración física (formato de tres colum- nas: procedimientos, hallazgos normales y hallazgos anómalos) • Variaciones pediátricas AMPLE el análisis y la comunicación verbal de la información que se obtiene en la entrevista con el paciente y la exploración física. La unidad 2, la cual incluye los capítulos 4-9, se enfoca en la valo- ración integral de enfermería. Estos capítulos describen la valoración del desarrollo del paciente, su estado mental, el riesgo de abuso de sustancias, el estado general de salud y las constantes vitales, e incluye la valoración del dolor, así como del potencial de sufrir maltrato y el estado nutricional. Esta unidad antecede a la Valoración de enfermería de los sistemas corporales , que constituye la unidad 3, ya que ésta puede influir en los hallazgos físicos y viceversa. La unidad 3 (capítulos 10-23) cubre la valoración de todos los sistemas corporales. Cada capítulo se compone de lo siguiente: • Revisión de estructuras anatómicas y su fisiología • Ilustraciones relevantes de anatomía y procesos fisiológicos • Temas específicos para obtener información subjetiva referente al sistema corporal que se valora • Factores de riesgo relacionados con el contenido del capítulo • Equipo necesario para la exploración • Preparación del paciente para la exploración física

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Prefacio

• Variaciones geriátricas • Diferencias culturales • Consejos de enseñanza para diagnósticos de enfermería selec- cionados Los capítulos 24-26 de la unidad 4 se enfocan en la valoración de enfermería de grupos específicos, como mujeres embarazadas, recién nacidos y lactantes, y adultos mayores. Apéndices Los apéndices al final del manual contienen herramientas útiles para completar la valoración integral. Los primeros dos apéndices son una guía para la entrevista basada en los patrones funcionales de salud y una guía para la exploración física con la intención de integrar los hallazgos al final. Estos apéndices vienen seguidos por un ejemplo de cómo registrar la valoración completa del adulto. Otras de las herra- mientas necesarias para la valoración, que se pueden encontrar en los apéndices, son la valoración de los patrones funcionales de salud familiares, la información sobre el desarrollo, los esquemas de vacuna- *Todos los recursos disponibles son en inglés. AMPLE ción, las tablas de crecimiento, las listas de diagnósticos de enfermería y problema interdependientes, y una guía de traducción al inglés para realizar la entrevista y explicar la exploración física. Recursos * para el estudiante disponibles en • Herramienta de valoración: Guía de historia clínica de enfermería • Herramienta de valoración: Guía de exploración física • Conceptos en animaciones • Videos de demostración • Ruidos cardíacos y respiratorios • Responsabilidades y roles del personal de enfermería Recursos * para el docente disponibles en • Banco de imágenes • Estrategias para la docencia eficaz Janet R. Weber, RN, EdD

CONTENIDO

xi 10 Valoración de piel, cabello y uñas 181 11 Valoración de cabeza y cuello 215 12 Valoración de los ojos 237 AMPLE UNIDAD 1 Obtención, registro y análisis de información en enfermería 1 Obtención de la historia clínica en enfermería: guías y áreas de trabajo  1 2 Realización de la exploración física: habilidades y técnicas 17 3 Validación, análisis, registro y comunicación de la información 29 UNIDAD 2 Valoración integral de enfermería 4 Valoración del desarrollo psicosocial, cognitivo y moral 41 5 Valoración del estado mental y el abuso de sustancias 76 6 Valoración del estado general de salud y las constantes vitales 95 7 Valoración del dolor: la quinta constante vital 124 8 Valoración de la presencia de violencia 139 9 Valoración del estado nutricional 155 UNIDAD 3 Valoración de enfermería de los sistemas corporales

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Contenido

13 Valoración de los oídos 272 14 Valoración de boca, garganta, nariz y senos paranasales 291 15 Valoración del tórax y los pulmones 313 16 Valoración de mamas y sistema linfático 337 17 Valoración de corazón y vasos cervicales 355 18 Valoración del sistema vascular periférico 382 19 Valoración del abdomen 412 20 Valoración del sistema musculoesquelético 446 21 Valoración del sistema neurológico 492 22 Valoración de genitales masculinos y recto 535 23 Valoración de genitales femeninos y recto 564 UNIDAD 4 Valoración de enfermería de grupos especiales 24 Valoración de la mujer embarazada 599 APÉNDICES 1 Formulario de valoración por enfermería con base en patrones funcionales de salud 726 2 Guía de exploración física: integrar todo 736 3 Historia clínica y exploración física de enfermería (muestra) 750 4 Valoración de los patrones funcionales de salud familiares 762 5 Desarrollo pediátrico cognitivo (Piaget) y psicosocial (Erikson) del nacimiento a los 18 años 768 6 Esquemas de vacunación recomendados para pacientes pediátricos y adolescentes 776 7 Esquemas de vacunación recomendados para adultos por edad (2018) 791 8 Tablas pediátricas de estatura, peso y perímetro cefálico 793 AMPLE 25 Valoración del recién nacido y el lactante 633 26 Valoración del adulto mayor 682

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Contenido

9 Diagnósticos de enfermería aprobados por NANDA 2015-2017 796 10 Problemas interdependientes 803 11 Traducción en inglés de la historia clínica y la exploración física de enfermería 806 Referencias y bibliografía  815 Índice alfabético de materias 823 AMPLE

APÉNDICE 2 GUÍA DE EXPLORACIÓN FÍSICA: INTEGRAR TODO

736 A continuación se muestra una guía para realizar la exploración física de pies a cabeza. Esta guía le ayudará a integrar todas las habili- dades de valoración para lograr una exploración física integral y com- pleta de manera eficaz. Equipo necesario para la exploración física de pies a cabeza • Formularios de valoración • Moneda o llave • Torunda de algodón • Tarjeta de oclusión (valoración oftálmica) • Libreta y lápiz • Oftalmoscopio • Otoscopio • Sujetador de papel • Lámpara • Almohadas (dos pequeñas) AMPLE • Guantes • Goniómetro • Bata para el paciente • Lubricante • Lupa • Marcador • Periódico o cartilla de Rosenbaum

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gure la privacidad y la confidencialidad. Respete el derecho del paciente de rechazar cualquiera de las partes de la exploración. Soli- cite que se coloque una bata para la valoración. • Coloración general de la piel • Vestimenta, aliño e higiene • Constitución corporal, distribución de músculo y tejido adiposo • Comportamiento (compare con la etapa de desarrollo) • Valore las constantes vitales: • Temperatura • Pulso • Respiración • Presión arterial • Dolor (quinta constante vital) • Registre la antropometría: • Estatura • Peso Preparación del paciente Comente con el paciente el propósito de la exploración física y obtenga su consentimiento para realizar sus diferentes partes. Ase- AMPLE • Báscula mecánica con estadímetro • Martillo de reflejos • Regla métrica en centímetros • Plicómetro, cinta métrica • Vaso de agua para el paciente • Cartilla de Snellen • Estetoscopio y esfigmomanómetro • Sustancias para olfatear (p. ej., jabón, café) • Sustancias para probar el sentido del gusto (p. ej., sal, limón, azú- car, vinagre) • Material para obtención de muestras vaginales (laminillas, espá- tula, hisopo de algodón) • Termómetro (electrónico, timpánico) • Depresor lingual • Diapasón • Espéculo vaginal • Reloj Inspección general • Observe el aspecto, incluyendo: • Desarrollo físico y sexual general • Edad aparente (compare con la edad biológica)

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• Razonamiento abstracto (explicar un refrán) • Juicio ( “ ¿Cómo se debe actuar en caso de...? ” ) • Percepción visual y capacidad de construcción (dibujar un reloj o figuras geométricas) Solicite al paciente que vacíe su vejiga (proporcione un vaso para obtención de muestras si es necesario) y se coloque una bata. Pida que se siente en la mesa de exploración. Piel, pelo y uñas • A medida que realiza cada parte de la valoración, inspeccione variaciones de color, textura, temperatura, turgencia, edema y lesiones en piel. • Valore la distribución, color y textura del cabello. • Inspeccione el estado, textura y forma de las uñas. • Instruya al paciente para la autoexploración. Cabeza y cara • Inspeccione y palpe el tamaño, la forma y la configuración de la cabeza. • Registre la consistencia, la distribución y el color del cabello. • Observe el rostro para detectar la simetría, características faciales, gesticulación y estado de la piel. • Estado de ánimo, sentimientos y expresiones • Procesos del pensamiento y percepciones • Valore las capacidades cognitivas del paciente: • Orientación en persona, tiempo y lugar • Concentración, capacidad de concentrarse y seguir instrucciones • Memoria reciente de acontecimientos en el día • Memoria remota del pasado • Recuperación de información sin relevancia en períodos de 5, 10 y 30 min AMPLE • Circunferencia de cadera y cintura; circunferencia media del brazo • Grosor del panículo tricipital • Calcule el peso ideal, índice de masa corporal (IMC), relación cintura-cadera y área muscular y circunferencia del brazo. • Valore la agudeza visual con la cartilla de Snellen. Valoración del estado mental • Además de la información obtenida acerca del aspecto del paciente durante la inspección general, observe: • Estado de consciencia • Postura y movimientos • Expresión facial • Habla

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• Valore la acomodación de las pupilas. • Valore el reflejo corneal (NC VII, facial). • Emplee el oftalmoscopio para inspeccionar: • Forma, color, tamaño y excavación de la papila óptica • Color y diámetro de los vasos retinianos, así como los cruces arteriovenosos (AV) • Color y presencia de lesiones en el fondo retiniano • Fóvea central (área de mayor agudeza visual) y mácula • Claridad de la cámara anterior Oídos y nariz • Inspeccione la oreja, el trago y el lóbulo de cada lado para valorar forma, posición y presencia de lesiones, decoloración o secreción. • Palpe las orejas y procesos mastoides para detectar dolor. • Emplee el otoscopio para inspeccionar: • Color y presencia de cerumen en el conducto auditivo externo • Color, forma, consistencia y puntos de referencia del tímpano • Valore la audición: • Prueba del susurro • Prueba de Weber en caso de disminución de la audición unilateral • Prueba de Rinne para comparar la conducción ósea y aérea (colocar el diapasón en el proceso mastoides, después frente a la oreja) • A medida que el paciente abre y cierra la boca, palpe la articula- ción temporomandibular para detectar presencia de dolor, edema o crepitación. Ojos • Determine la función: • Valore los campos visuales. • Detecte el reflejo luminoso corneal. • Realice las pruebas de oclusión y posición. • Inspeccione la parte externa del ojo: • Posición y alineación del ojo en la cavidad • Conjuntiva bulbar y esclerótica • Conjuntiva palpebral • Aparato lagrimal • Córnea, cristalino, iris y pupila • Valore la reacción luminosa de la pupila. AMPLE • Valore la función del nervio craneal (NC) VII: pida al paciente que sonría, frunza el ceño, muestre los dientes, infle las mejillas, eleve las cejas y cierre con fuerza los ojos. • Valore la función del NC V: mediante un objeto con extremos romos y afilados, como un sujetador de papel, valore la sensibili- dad de la frente, las mejillas y la barbilla. • Palpe las arterias temporales para detectar su elasticidad y si se presenta dolor.

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• Inspeccione las amígdalas para valorar su color, tamaño, lesiones y exudados. • Valore el color, humedad, tamaño y textura de la lengua. Ob­ serve la superficie ventral de la lengua para evaluar el frenillo, color, lesiones y conductos de Wharton. • Palpe la lengua para detectar lesiones. • Valore los NC IX y X: evalúe la fuerza de la lengua al solicitar al paciente que la presione contra el depresor lingual. • Valore los NC VII y IX: pida al paciente que cierre los ojos. Valore el gusto al colocar sal, azúcar o limón en la lengua. Cuello • Inspeccione el cuello en busca de lesiones, masas, edema y asi- metrías. • Valore la amplitud de movimiento (AM). • Palpe los ganglios preauriculares, postauriculares, occipitales, amigdalinos, submandibulares y submentonianos. • Palpe la tráquea. • Palpe la tiroides para valorar su tamaño, superficie y presencia de masas. • Ausculte la tiroides en busca de soplos. • Palpe las arterias carótidas y ausculte en busca de soplos. • Solicite al paciente que diga “ ah ” y observe la elevación de la úvula. • Valore el NC X: toque el paladar blando para provocar el reflejo nauseoso. AMPLE • Inspeccione el color, forma y consistencia de la nariz. Palpe la nariz para detectar dolor. • Revise la permeabilidad del flujo aéreo a través de las narinas (obstruya una fosa nasal a la vez y solicite al paciente que inhale). • Valore el NC I: solicite al paciente que cierre sus ojos y huela jabón, café o vainilla (obstruya cada fosa nasal). • Emplee un otoscopio con un espéculo corto para inspeccionar el color y la integridad de la mucosa nasal, el tabique y los cornetes medio e inferior. • Transilumine los senos maxilares con una lámpara de mano para verificar la presencia de líquido o pus. Boca y garganta Colóquese guantes. Emplee un depresor lingual (abatelenguas) y una lám- para de mano si es necesario. • Inspeccione los labios para valorar su consistencia, color y lesiones. • Inspeccione los dientes; valore su cantidad y el estado. • Registre el color, consistencia y lesiones de encías y mucosa bucal. • Valore el color y la integridad del paladar duro y blando.

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• Coloque una moneda o una llave en la mano del paciente para valorar la estereognosia. • Valore la grafestesia: escriba un número en la palma del paciente. • Explore la discriminación de dos puntos en la punta de los dedos, el antebrazo y el dorso de la mano. Solicite al paciente que permanezca sentado con los brazos a los lados y colóquese detrás de él. Descubra el tórax posterior. Tórax posterior y lateral • Inspeccione la configuración y forma de la escápula y el tórax. • Preste atención al empleo de músculos accesorios durante la res- piración y la postura. • Palpe para detectar dolor, sensibilidad, crepitación, masas, lesio- nes y frémito. • Valore la expansión torácica en T9 y T10. • Percuta los espacios intercostales posteriores para valorar el tono (comparación bilateral). • Determine la contracción diafragmática. • Ausculte los ruidos respiratorios, accesorios y vocales (broncofo- nía, egofonía y pectoriloquia de susurros). • Valore la discriminación de dos puntos en la espalda del paciente. • Observe los movimientos alternantes rápidos en las manos. • Solicite al paciente que cierre los ojos y valore la sensibilidad: • Explore el tacto superficial, dolor y temperatura en sitios dis- persos sobre manos y brazos. • Valore la percepción de la posición de los dedos. AMPLE Brazos, manos y dedos • Inspeccione los miembros superiores para valorar la condición general de la piel, color, humedad y presencia de lesiones y masas. • Valore la función del NC XI (raquídeo), indicando la elevación de los hombros y el movimiento de la cabeza contra resistencia. • Palpe los brazos para detectar dolor, edema y temperatura. • Valore los ganglios epitrocleares. • Registre la AM de los codos. • Palpe el pulso braquial. • Palpe los pulsos cubital y radial. • Valore la AM de la muñeca. • Inspeccione las palmas de las manos y palpe con el fin de valorar la temperatura. • Valore la AM de los dedos. • Emplee un martillo de reflejos para explorar los reflejos biciptal, tricipital y braquiorradial.

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• Pince la piel sobre el esternón para valorar la movilidad (facilidad con la que se pinza) y la turgencia (retroceso a su forma original). Solicite al paciente que descubra el tórax hasta la cintura y se siente. Mamas MAMAS EN LA MUJER • Inspeccione el tamaño, simetría, color, textura, patrón venoso superficial, areolas y pezones de ambas mamas. • Preste atención a la presencia de retracciones o hundimientos en los pezones: pida a la paciente que eleve sus brazos sobre la cabeza, presione sus manos sobre las caderas, presione sus manos una contra otra frente a ella y se incline hacia adelante. • Palpe las axilas para valorar la presencia de exantema, infección y ganglios linfáticos centrales, anteriores y posteriores. MAMAS EN EL HOMBRE • Inspeccione en busca de edema, nódulos y ulceraciones. • Palpe el tejido mamario y axilar. Ayude al paciente a colocarse en decúbito con la cabecera elevada 30-45º. Colóquese en el lado derecho del paciente. • Percuta y escuche el tono en los ápices, sobre las clavículas; con- tinúe con la maniobra en los espacios intercostales (compare bilateralmente). • Ausculte los ruidos respiratorios (p. ej., accesorios) y vocales anteriores. AMPLE • Solicite al paciente que se incline hacia adelante y exhale; emplee la campana del estetoscopio para auscultar sobre el ápice y el borde esternal izquierdo del corazón. Muévase al frente del paciente y descubra el tórax anterior. Permita que el paciente conserve el pudor. Tórax anterior • Inspeccione el diámetro anteroposterior del tórax, la inclinación de las costillas y el color de la piel. • Preste atención al tipo y patrón de las respiraciones (frecuencia, ritmo y profundidad). • Observe los espacios intercostales para detectar protuberancias o retracción, así como el empleo de músculos accesorios. • Palpe para detectar dolor, sensibilidad, masas, lesiones, frémito y expansión torácica.

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• Indique al paciente que se coloque en decúbito lateral izquierdo ; utilice la campana del estetoscopio para escuchar el ápice del corazón. Cubra el tórax con una bata y descubra el abdomen. Abdomen • Inspeccione lo siguiente: • Color de la piel • Vascularidad, estrías, lesiones y exantemas • Ubicación, contorno y color del ombligo • Simetría y contorno del abdomen • Pulsaciones aórticas u ondas peristálticas • Ausculte lo siguiente: • Ruidos intestinales (intensidad, tono y frecuencia) • Ruidos vasculares y frotes de fricción (sobre bazo, hígado, aorta, arteria ilíaca, ombligo y arteria femoral) • Percuta lo siguiente: • Tono sobre los cuatro cuadrantes • Ubicación, tamaño y extensión del hígado • Ubicación y tamaño del bazo • Palpación superficial: • Reflejos abdominales • Frecuencia y ritmo cardíacos (con diafragma del estetoscopio). Si es irregular, auscultar en busca de alteraciones en el pulso. • R 1 y R 2 (con el diafragma del estetoscopio). • Ruidos cardíacos accesorios, R 3 y R 4 (con el diafragma del estetoscopio). • Soplos (con la campana y el diafragma del estetoscopio). AMPLE Cuello Observe y valore la presión venosa yugular. Ayude al paciente a colocarse en decúbito (descienda la mesa de exploración). Exploración completa de las mamas en la mujer. • Palpe las mamas para detectar masas y secreción de los pezones. • Capacite para la autoexploración mamaria. Corazón • Inspeccione y palpe el impulso apical. • Palpe el ápice, borde esternal izquierdo y base del corazón para detectar la presencia de pulsaciones anómalas. • Ausculte sobre los focos aórtico, pulmonar, de Erb, tricuspídeo y mitral (ápice):

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• Valore el llenado capilar. • Pruebe: • Sensibilidad de objetos romos y afilados • Discriminación de dos puntos (muslos) • Reflejos rotuliano, aquíleo y plantar • Propiocepción • Sensación vibratoria en superficie ósea del primer dedo del pie • Realice la prueba de tobillo-tibia. • Según la necesidad, realice las siguientes pruebas: • Cambio de posición en la insuficiencia arterial • Prueba de compresión manual • Prueba de Trendelenburg • Prueba de abultamiento en la rodilla • Prueba de peloteo • Prueba de McMurray Ajuste la bata y ayude al paciente a ponerse de pie. Valoración musculoesquelética y neurológica Nota : algunas secciones de estos sistemas ya se han valorado a lo largo de la exploración física. • Valore la curvatura vertebral y la escoliosis. • Tamaño y tono muscular de piernas y pies • Palpe las rodillas, incluido el pulso femoral. • Palpe los tobillos; valore los pulsos dorsal del pie y tibial poste- rior. Evalúe la AM. AMPLE • En los cuatro cuadrantes para valorar la presencia de dolor y resistencia muscular • Palpación profunda: • En los cuatro cuadrantes para detectar masas • Aorta • Bazo, hígado y riñones para detectar megalias o irregularidades Cambie la bata y reubique las sábanas para descubrir los miembros inferiores. Piernas, pies y dedos • Inspeccione las extremidades inferiores para valorar el estado de la piel, la coloración, la textura, las masas, las lesiones y las venas varicosas. • Observe los músculos de las piernas y los pies. • Valore la distribución del cabello. • Palpe las articulaciones de la cadera y valore la AM; palpe los pul- sos femorales. • Palpe en busca de: • Edema y temperatura cutánea

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• Palpe: • Glándulas de Bartolino, uretra y glándulas de Skene • Tamaño del orificio vaginal y musculatura vaginal • Inspeccione con el espéculo: • Cuello uterino en busca de lesiones o secreciones • Color, consistencia y secreción vaginal • Obtenga cultivos y frotis para citología. • Realice la palpación bimanual; palpe: • Contorno, consistencia, movilidad y dolor en cuello uterino • Tamaño, posición, forma y consistencia del útero • Ovarios para determinar su tamaño y forma Deseche los guantes y reemplácelos. • Realice la exploración rectovaginal; palpe el tabique rectovaginal para detectar dolor y percibir su consistencia y movilidad. GENITALES MASCULINOS Y RECTO Siéntese en un banco. Pida al paciente que se ponga de pie frente a usted con la bata sobre la cintura. Colóquese guantes. • Inspeccione el pene, incluyendo: • Base del pene y vello púbico para valorar la presencia de exco- riaciones, eritema o infestación • Piel y cuerpo del pene para valorar la presencia de exantema, lesiones, protuberancias o áreas dolorosas y endurecidas Realice la exploración de genitales femeninos y masculinos al final para progre- sar a una etapa más privada de la exploración y asegurar el confort del paciente. Genitales GENITALES FEMENINOS Solicite a la paciente que se sitúe en la posición de litotomía. Colóquese guantes. Emplee lubricante. • Inspeccione: • Distribución del vello púbico • Monte del pubis, labios mayores y perineo para revelar lesio- nes, edema o excoriaciones • Labios mayores, clítoris, meato urinario y orificio vaginal en busca de lesiones, edema o secreción AMPLE • Observe la marcha, incluyendo la base de sustentación, estabi- lidad del apoyo del peso, posición de pies, pasos, balanceo de brazos y postura. • Observe al paciente mientras: • Camina colocando su talón frente a la punta del otro pie (mar- cha en tándem) • Salta sobre una pierna y después con la contraria • Realiza la prueba de Romberg • Lleva a cabo la prueba de dedo-nariz

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• La presencia de úlceras, protuberancias, lesiones, exantemas, eritema, fisuras o engrosamiento del epitelio en el área perianal. • El área sacrococcígea para valorar la presencia de edema, eri- tema, hundimientos o vello. • Mientras el paciente puja o realiza la maniobra de Valsalva, ins- peccione en busca de protuberancias o lesiones. • Con el dedo lubricado, palpe: • Ano y esfínter anal externo para valorar la presencia de dolor, nódulos y endurecimiento • Recto (dolor, irregularidades, nódulos e induraciones) • Cavidad peritoneal • Próstata para valorar tamaño, dolor y consistencia • Inspeccione el color y la presencia de sangre oculta en las heces. Formato abreviado de la exploración física A continuación, se presenta una guía breve para la exploración física de pies a cabeza que puede utilizarse para establecer el estado físico del paciente. El personal de enfermería con frecuencia uti- liza este tipo de valoración al comienzo de su turno, cuando hay una gran cantidad de pacientes por atender. A menudo, el personal médico o de enfermería realiza una exploración física completa en el momento de la admisión. Por lo tanto, este formato abreviado es más práctico en la valoración consecutiva. • Palpe ambos testículos y epidídimos con el pulgar y los siguientes dos dedos para valorar su forma, tamaño y presencia de nódulos y dolor. Palpe el cordón espermático y los conductos deferentes. • Transilumine el contenido del escroto para valorar el brillo rojo y la presencia de edema o masas. Si se detectan masas durante la inspección o palpación, solicite al paciente que se recueste e inspeccione y palpe en busca de hernia escrotal. • Mientras puja el paciente, busque protuberancias en la región inguinal y femoral, y palpe para detectar hernias femorales. • Mientras el paciente apoya su peso a cada lado, palpe en busca de hernias inguinales. • Capacite para la autoexploración testicular. Solicite al paciente que permanezca de pie y se incline sobre la mesa de exploración. Cambie de guantes. • Inspeccione: AMPLE • Color, ubicación e integridad del prepucio si no hay circuncisión • Tamaño, forma, lesiones o eritema en el glande y ubica- ción del meato urinario • Presione el glande con suavidad para detectar secreciones. • Inspeccione el escroto, incluyendo: • Tamaño, forma y posición • Color, integridad, lesiones o exantemas en la piel escrotal • Piel posterior (al elevar el escroto)

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PROCEDIMIENTO PARA LA VALORACIÓN HALLAZGOS NORMALES

HALLAZGOS ANÓMALOS

Inspección general Valore el estado de alerta.

Paciente despierto y alerta, orientado en persona, lugar y tiempo. Habla clara. Establece y mantiene una conver- sación apropiada.

Si el estado de alerta es anómalo, considere la escala de coma de Glasgow.

Valore el habla.

Valore el nivel de comodidad. No declara dolor o falta de comodidad. Continúa en la siguiente página AMPLE Si el paciente informa dolor, valórelo con una escala de 0-10, intervenga para brindar comodidad y evalúe la eficacia de las intervenciones. Color, temperatura, humedad y turgencia cutáneos. Piel: rosada, cálida y seca. Retroceso inmediato sobre la clavícula. Palidez ← anemia Eritema ← infección Calor ← inflamación Signo del pliegue ← deshidratación Ojos Valore las pupilas. Pupilas simétricas, redondas, reactivas a la luz y con acomodación (PSRRLA). Pupilas asimétricas o no reactivas.

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PROCEDIMIENTO PARA LA VALORACIÓN HALLAZGOS NORMALES

HALLAZGOS ANÓMALOS

Tórax Valore los ruidos respiratorios.

Pulmones: limpios a la auscultación anterior y posterior en ambos lados. Frecuencia respiratoria de 18 respiraciones/min, sin disnea. Registre todas las sibilancias o estertores, e identi- fique su ubicación (anterior o posterior, superior o inferior, derecha o izquierda). Ruidos cardíacos irregulares o no constante- mente irregulares. Soplos, frote o galope (si están presentes). Distendido y firme, palpaciones visibles. Ausencia de ruidos intestinales en uno más cuadrantes. Debe auscultarse durante 5 min para declarar la ausencia de ruidos intestinales. Incapaz de mover de manera activa o pasiva uno o más miembros. AMPLE Corazón: R 1 y R 2 presentes, frecuencia (82 latidos/min) y ritmo regular. No se percibe R 3 o R 4 . Sin soplos, frotes o galope. No distendido, blando y no doloroso. Ruidos intestinales activos en todos los cuadrantes. Ruidos intestinales normales con frecuencia de 5-35/min. Es capaz de mover todos los miembros. Fuerza simétrica, 5/5. Pulsos radial, dorsal del pie y tibial posterior 2 + . Sin edema periférico.

Valore los ruidos cardíacos. Evalúe si el ritmo es irregular.

Abdomen Valore el contorno y la firmeza. Valore los ruidos intestinales.

Miembros Valore la movilidad, fuerza y pulsos de los miembros.

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PROCEDIMIENTO PARA LA VALORACIÓN

HALLAZGOS ANÓMALOS

Otros Valore toda lesión o herida.

Describa tamaño, forma, ubicación, color, características de cualquier secre- ción y tinción de vendaje. Describa el sitio de entrada: color, consistencia, presencia y aroma de cual- quier secreción. Describa la ubicación, aspecto, tipo y tamaño, así como la solución y su frecuencia de infusión y si es que hay algún dispositivo de infusión.

Valore todo drenaje: Jackson-Pratt, Foley, Hemovac, sonda nasogástrica, entre otros.

Valore toda vía venosa.

Describa el funcionamiento correcto de cualquier otro dispositivo. AMPLE

Registre cualquier otro tratamiento: dispositivos de calor o frío externo, de movimiento pasivo continuo, de estimulación nerviosa, entre otros.

Manual de valoración de la salud en enfermería brinda a estudiantes y personal de enfermería una referencia actualizada para guiar la entrevista y exploración física de los pacientes. El objetivo es demostrar claramente el qué , el porqué y el cómo de cada fase del proceso de valoración de la salud. Esta 9.ª edición sigue siendo una referencia y guía muy reconocida por su perspectiva holística y su formato portátil, en horizontal y a tres columnas , que conduce al lector a través de cada etapa de la valoración de la salud tanto en adultos como en poblaciones especiales. Organizado en cuatro unidades correlacionadas, el manual proporciona todo lo necesario para realizar con confianza una variedad de procedimientos de valoración. La unidad 1 contiene tres capítulos enfocados en la obtención de datos y su análisis. La unidad 2 se enfoca en la valoración integral del paciente de un modo holístico. Como esta unidad puede influir en los hallazgos físicos y viceversa, antecede a los capítulos que abordan la valoración de todos los sistemas corporales y que constituyen la unidad 3. La última unidad cubre la valoración de enfermería de grupos específicos: embarazadas, recién nacidos y lactantes, y adultos mayores. Características destacadas: • Se han añadido más fotografías a todo color sobre anatomía y fisiología, la preparación del paciente, la realización de los procedimientos y los hallazgos patológicos • Imágenes comparativas con hallazgos fisiológicos anómalos y normales • Sección de factores de riesgo • Formato portátil, horizontal y a tres columnas que facilita su empleo en la cabecera del paciente o en el laboratorio de prácticas ISBN 978-84-17370-21-3 AMPLE • Variaciones geriátricas, pediátricas y culturales más frecuentes al final de cada capítulo • Apéndices al final del manual con los diagnósticos de enfermería aprobados por NANDA (2015-2017) y otras herramientas útiles para completar la valoración integral • Recursos en inglés disponibles en thePoint para instructores y estudiantes 9 788417 370213