Te Linde. Ginecología Quirúrgica

11.ª EDICIÓN

Incluye contenido adicional en línea AMPLE

TE LINDE GINECOLOGÍA QUIRÚRGICA

11. a edición

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TE LINDE GINECOLOGÍA QUIRÚRGICA

11. a edición

Howard W. Jones III, MD Profesor de Obstetricia y Ginecología Director de Oncología Ginecológica Vanderbilt University School of Medicine Nashville, Tennessee John A. Rock, MD Subdirector, Asuntos de Salud Decano, Herbert Wertheim College of Medicine Profesor de Obstetricia y Ginecología Departament of Obstetrics and Gynecology Florida International University Miami, Florida AMPLE

Av. Carrilet, 3, 9. a planta, Edificio D - Ciutat de la Justícia 08902 L’Hospitalet de Llobregat Barcelona (España) Tel.: 93 344 47 18 Fax: 93 344 47 16 e-mail: lwwespanol@wolterskluwer.com

Revisión científica Efraín A. Medina Villaseñor

Cirujano Oncólogo. Hospital General de México Fellow American College of Surgeons (FACS)

Luis G. Sentíes Cortina Especialista certificado en Ginecología y Obstetricia y en Uroginecología Expresidente del Colegio Mexicano de Especialistas en Ginecología y Obstetricia, A.C. (COMEGO) José María Torres Rincón Ginecoobstetra HGO4 “Luis Castelazo Ayala” Docente de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Autónoma de México (UNAM)

Traducción Félix García Roig Médico Ginecoobstetra por la Universidad Nacional Autónoma de México, México

Luz María Méndez Álvarez Químico Farmacéutico Biólogo y Psicólogo por la Universidad Autónoma Metropolitana, México

Gustavo Mezzano Cirujano general por la Universidad de Buenos Aires, Argentina

Armando A. Robles Hmilowicz Magíster en Análisis del Discurso por la Universidad de Buenos Aires, Argentina

Roxana I. Vergara Reyes Traductora inglés-español por la Universidad de Atacama, Chile

Dirección editorial: Carlos Mendoza Editora de desarrollo: Núria Llavina

Gerente de mercadotecnia: Juan Carlos García Cuidado de la edición: Doctores de Palabras Diseño de portada: Sonia Bocharán Impresión: C&C Offset Printing Co. Ltd./Impreso en China

Se han adoptado las medidas oportunas para confirmar la exactitud de la información presentada y describir la práctica más aceptada. No obs- tante, los autores, los redactores y el editor no son responsables de los errores u omisiones del texto ni de las consecuencias que se deriven de la aplicación de la información que incluye, y no dan ninguna garantía, explícita o implícita, sobre la actualidad, integridad o exactitud del conte- nido de la publicación. Esta publicación contiene información general relacionada con tratamientos y asistencia médica que no debería utilizarse en pacientes individuales sin antes contar con el consejo de un profesional médico, ya que los tratamientos clínicos que se describen no pueden considerarse recomendaciones absolutas y universales. El editor ha hecho todo lo posible para confirmar y respetar la procedencia del material que se reproduce en este libro y su copyright. En caso de error u omisión, se enmendará en cuanto sea posible. Algunos fármacos y productos sanitarios que se presentan en esta publicación sólo tienen la aprobación de la Food and Drug Administration (FDA) para uso limitado al ámbito experimental. Compete al profesional sanitario averiguar la situación de cada fármaco o producto sanitario que pretenda utilizar en su práctica clínica, por lo que aconsejamos consultar con las autoridades sanitarias competentes. Derecho a la propiedad intelectual (C. P. Art. 270) Se considera delito reproducir, plagiar, distribuir o comunicar públicamente, todo o en parte, con ánimo de lucro y en perjuicio de terceros, una obra literaria, artística o científica, o su transformación, interpretación o ejecución artística fijada en cualquier tipo de soporte o comunicada a través de cualquier medio, sin la autorización de los titulares de los correspondientes derechos de propiedad intelectual o de sus cesionarios. Reservados todos los derechos. Copyright de la edición en español © 2017 Wolters Kluwer ISBN de la edición en español: 978-84-16654-71-0 Depósito legal: M-32711-2016 Edición en español de la obra original en lengua inglesa Te Linde’s Operative Gynecology , 11. a ed., editada por Howard Jones III y John A. Rock, publicada por Wolters Kluwer. Copyright © 2015 Wolters Kluwer Two Commerce Square 2001 Market Street Philadelphia, PA 19103 ISBN de la edición original: 978-1-4511-7736-7 AMPLE

DR. THOMPSON Tenemos el honor de rendir tributo a nuestro amigo y colega, John Daniel Thompson, MD, en esta 11. a edición de Te Linde. Ginecología quirúrgica . El Dr. Thompson codirigió tres ediciones de esta obra en 1985, 1992 y 1997, y su atención a los detalles es evidente en las minuciosas descripciones de las técnicas quirúrgicas y su elocuente expresión del significado de nuestro trabajo. Se le atribuye haber redefinido nuestras especialidades combinadas: • La obstetricia se ocupa de la calidad de la reproduc- ción humana y todos los factores y las funciones que la afectan de forma adversa o favorable. • La ginecología se ocupa de todos los aspectos de la feminidad humana en cuanto a salud y enfermedad. La distinguida carrera del Dr. Thompson se prolongó varias décadas y está marcada por numerosos recono- cimientos. Entre sus mayores logros está su papel en el entrenamiento y la tutoría de cientos de residentes y médicos de planta durante sus 25 años como Jefe del Departamento de Ginecología y Obstetricia de la Emory University School of Medicine, y Jefe de Obstetricia y Ginecología del Grady Memorial Hospital en Atlanta, Georgia. Como ejemplo, el Dr. Thompson inculcó en sus alumnos la creencia de que “cualquier definición de una vida exitosa debe incluir el servicio a los demás”. Este compromiso de servir a los otros es, de hecho, un legado honorable que beneficiará a generaciones venideras. AMPLE

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COLABORADORES

Richard R. Barakat, MD Professor Department of Obstetrics and Gynecology Weill Cornell Medical College Chief, Gynecology Service Department of Surgery Ronald O. Perelman Chair in Gynecologic Surgery Vice Chairman, Clinical Activities Department of Surgery Memorial Sloan-Kettering Cancer Center New York, New York

Nadeem R. Abu-Rustum, MD Professor Department of Obstetrics and Gynecology Weill Cornell Medical Center Director, Minimally Invasive Surgery Gynecology Service, Department of Surgery Memorial Sloan-Kettering Cancer Center New York, New York

Rony A. Adam, MD Professor Division of Female Pelvic Medicine and Reconstructive Surgery Department of Obstetrics and Gynecology Vanderbilt University Medical Center Nashville, Tennessee

Matthew D. Barber, MD, MHS Professor

Department of Obstetrics and Gynecology Cleveland Clinic Lerner College of Medicine Vice Chair for Clinical Research Department of Obstetrics, Gynecology, and Women’s Health Institute

Marisa R. Adelman, MD Assistant Professor Department of Obstetrics and Gynecology

Cleveland Clinic Cleveland, Ohio

University of Utah Salt Lake City, Utah

Jack B. Basil, MD Chairman Department of Obstetrics and Gynecology Good Samaritan Hospital Cincinnati, Ohio

Kaled Alektiar, MD Member, Attending Physician Department of Radiation Oncology Memorial Sloan-Kettering Cancer Center New York, New York

Paul M. Allen, MD, MHA, MPH, FACOG Consultant in Health Care Management, Accreditation, and Medicare ASC Certification for Ambulatory Surgery Centers Los Angeles, California Ted L. Anderson, MD, PhD Betty and Lonnie S. Burnett Professor Vice Chair for Gynecology Department of Obstetrics and Gynecology Vanderbilt University Medical Center Nashville, Tennessee AMPLE Alicia Armstrong, MD, MHSCR Professor Department of Obstetrics and Gynecology Uniformed Services University of the Health Sciences Bethesda, Maryland Adjunct Professor Department of Obstetrics and Gynecology Howard University School of Medicine Washington, District of Columbia Chief, Gynecologic Services National Institute of Child Health and Human Development National Institute of Health Bethesda, Maryland Kelly A. Bennett, MD Associate Professor Department of Obstetrics and Gynecology Vanderbilt University Medical Center Director, Junior League Fetal Center at Vanderbilt Department of Obstetrics and Gynecology Monroe Carell Junior Children’s Hospital at Vanderbilt Nashville, Tennessee Eric J. Bieber, MD, MSHCM President, Community Hospitals—West Region President, University Hospitals Accountable Care Organization Clinical Professor of Reproductive Biology Case Western Reserve University School of Medicine Shaker Heights, Ohio Lesley L. Breech, MD Associate Professor Department of Pediatric and Adolescent Gynecology Department of Obstetrics and Gynecology University of Cincinnati Division Director Pediatric and Adolescent Gynecology Department Cincinnati Children’s Hospital Medical Center Cincinnati, Ohio

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Colaboradores

Mindy S. Christianson, MD Assistant Professor Division of Reproductive Endocrinology and Infertility Department of Gynecology and Obstetrics Johns Hopkins University School of Medicine Baltimore, Maryland

Diana Broomfield, MD, MBA, FACOG, FACS Chief, Division of Reproductive Endocrinology and Infertility Department of Obstetrics and Gynecology Howard University Washington, District of Columbia Medical Director Department of Reproductive Endocrinology and Infertility Maryland IVF Columbia, Maryland

William A. Cliby, MD Professor Department of Obstetrics and Gynecology Mayo Clinic College of Medicine Chair, Division of Gynecologic Surgery Department of Obstetrics and Gynecology Mayo Clinic Rochester, Minnesota Kristin Coppage, MD Maternal Fetal Medicine Faculty Department of Obstetrics and Gynecology Good Samaritan Hospital Cincinnati, Ohio Marta Ann Crispens, MD, FACOG Associate Professor and Director Division of Gynecologic Oncology Department of Obstetrics and Gynecology Vanderbilt University Medical Center Nashville, Tennessee Carrie Cwiak, MD, MPH Associate Professor Department of Gynecology and Obstetrics Emory University School of Medicine Medical Director Mark A. Damario, MD Associate Professor Department of Obstetrics, Gynecology, and Women’s Health University of Minnesota School of Medicine Medical Director Reproductive Medicine Center University of Minnesota Physicians Minneapolis, Minnesota John O. L. DeLancey, MD Norman F. Miller Professor of Gynecology Department of Obstetrics and Gynecology Family Planning Clinic Grady Health System Atlanta, Georgia

Joseph Buscema, MD Clinical Associate Professor Department of Obstetrics and Gynecology University of Arizona Tucson, Arizona

James J. Burke II, MD The Donald G. Gallup, MD, Scholar of Gynecologic Oncology Associate Professor and Director, Gynecologic Oncology ACI Surgical Associates Mercer University School of Medicine Savannah, Georgia William J. Butler, MD Professor and Chairman Department of Obstetrics and Gynecology Mercer University School of Medicine Director Central Georgia Fertility Institute Medical Center of Central Georgia Macon, Georgia David Carnovale, MD Associate Professor Clerkship Director Mercer University School of Medicine Department of Obstetrics and Gynecology Director of Assisted Reproductive Technologies Central Florida Fertility Institute The Medical Center of Central Georgia Macon, Georgia Dennis S. Chi, MD Professor Department of Obstetrics and Gynecology Weill Cornell Medical Center Deputy Chief Gynecology Service Department of Surgery Memorial Sloan-Kettering Cancer Center New York, New York

Chi Chiung Grace Chen, MD Assistant Professor Mark J. Dougherty, MD President Lexington Infectious Disease Consultants Hospital Epidemiologist Division of Infectious Diseases Baptist Hospital Lexington Lexington, Kentucky AMPLE Department of Gynecology and Obstetrics Johns Hopkins University School of Medicine Baltimore, Maryland University of Michigan Ann Arbor, Michigan Jed Delmore, MD Professor Department of Obstetrics and Gynecology University of Kansas School of Medicine, Wichita Wichita, Kansas

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Colaboradores

John S. Hesla, MD Medical Director Oregon Reproductive Medicine Portland, Oregon Gerald B. Hickson, MD Assistant Vice Chancellor for Health Affairs Associate Dean for Faculty Affairs Director, Clinical Risk and Loss Prevention The Center for Patient and Professional Advocacy Vanderbilt University Medical Center Nashville, Tennessee Mitchel Hoffman, MD Professor and Director, Division of Gynecologic Oncology Department of Obstetrics and Gynecology

Alexander Duncan, MD Assisting Professor

Pathology and Laboratory Medicine Emory University School of Medicine Director Special Consultation Lab Emory Medical Labs Emory University Hospital Atlanta, Georgia Tola B. Fashokun, MD Assistant Professor Department of Gynecology and Obstetrics Johns Hopkins University Faculty Attending Department of Gynecology and Obstetrics Johns Hopkins Bayview Medical Center Baltimore, Maryland

Morsani College of Medicine University of South Florida Tampa, Florida

Jeffrey M. Fowler, MD Professor

Ira R. Horowitz, MD, SM, FACOG, FACS John D. Thompson Professor and Chairman Department of Gynecology and Obstetrics Emory University School of Medicine Chief Medical Officer Emory University Hospital Atlanta, Georgia Howard W. Jones III, MD Professor of Obstetrics and Gynecology Director of Gynecologic Oncology Vanderbilt University School of Medicine Nashville, Tennessee Keisha Jones, MD, MSC Assistant Professor Division of Urogynecology and Pelvic Surgery Department of Obstetrics and Gynecology Tufts University School of Medicine

Department of Obstetrics and Gynecology The Ohio State University Medical School Vice-Chair Department of Obstetrics and Gynecology Wexner Medical Center Columbus, Ohio

David M. Gershenson, MD Professor of Gynecologic Oncology Department of Gynecologic Oncology and Reproductive Medicine The University of Texas M.D. Anderson Cancer Center Professor of Gynecologic Oncology Department of Gynecologic Oncology and Reproductive Medicine The University of Texas M.D. Anderson Cancer Center Houston, Texas

Victor Gomel, MD, FRCSC, FACOG Professor Department of Obstetrics and Gynecology University of British Columbia BC Women’s Hospital and Health Centre Vancouver, British Columbia, Canada W. David Hager, MD, FACOG Department of Obstetrics and Gynecology Central Baptist Hospital Lexington, Kentucky Joseph L. Kelley III, MD Professor Department of Obstetrics, Gynecology, and Reproductive Sciences University of Pittsburgh Director Department of Gynecologic Oncology Magee Women’s Hospital of the University of Pittsburgh Medical Center Pittsburgh, Pennsylvania AMPLE Victoria L. Handa, MD, MHS Professor Department of Gynecology and Obstetrics Johns Hopkins University School of Medicine Baltimore, Maryland Oz Harmanli, MD Associate Professor Department of Obstetrics and Gynecology Tufts University School of Medicine Director Division of Urogynecology and Pelvic Surgery Department of Obstetrics and Gynecology Baystate Medical Center Springfield, Massachusetts Baystate Medical Center Springfield, Massachusetts Hey-Joo Kang, MD Assistant Professor Department of Reproductive Endocrinology and Infertility Weill Cornell Medical College Attending Department of Obstetrics and Gynecology New York Presbyterian Hospital, Cornell New York, New York Jennifer F. Kawwass, MD Reproductive Endocrinology and Infertility Fellow Division of Reproductive Endocrinology and Infertility Department of Gynecology and Obstetrics Emory University Atlanta, Georgia

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Colaboradores

Kellie L. Mathis, MD Assistant Professor Senior Associate Consultant Department of Surgery Mayo Clinic Rochester, Minnesota

Lindsay M. Kuroki, MD Resident

Department of Obstetrics and Gynecology Washington University School of Medicine Postgraduate Year 4 Department of Obstetrics and Gynecology Barnes Jewish Hospital St. Louis, Missouri Eva Lathrop, MD, MPH Assistant Professor Department of Gynecology and Obstetrics Emory University School of Medicine Atlanta, Georgia Mario M. Leitao Jr, MD Associate Professor Department of Obstetrics and Gynecology Weill Cornell Medical College Associate Member, Division of Gynecology Co-Director, Robotic Surgery Program Department of Surgery Memorial Sloan-Kettering Cancer Center New York, New York

Addison K. May, MD, FACS, FCCM Professor of Surgery and Anesthesiology Department of Trauma and Surgical Critical Care Vanderbilt University School of Medicine Director, Surgical Intensive Care Department of Trauma and Surgical Critical Care Vanderbilt University Medical Center Nashville, Tennessee Kevin E. Miller, MD Clinical Assistant Professor Department of Obstetrics and Gynecology University of Kansas School of Medicine, Wichita Wichita, Kansas

Ilene N. Moore, MD, JD, FCLM Assistant Professor of Medical Education and Administration The Center for Patient and Professional Advocacy Vanderbilt University Medical Center Nashville, Tennessee David G. Mutch, MD Ira & Judy Gall Professor of Gynecologic Oncology Director, Division of Gynecology Oncology Washington University School of Medicine Medical Doctor Department of Obstetrics and Gynecology Barnes Jewish Hospital St. Louis, Missouri Devin D. Namaky, MD TriHealth Obstetrics and Gynecology Residency Faculty Department of Obstetrics and Gynecology Good Samaritan Hospital Cincinnati, Ohio

Barbara S. Levy, MD Vice President, Health Policy Department of Advocacy American College of Obstetricians and Gynecologists Washington, District of Columbia Gary H. Lipscomb, MD Professor Departments of Obstetrics and Gynecology, Family Medicine University of Tennessee Health Science Center Memphis, Tennessee

Jaime B. Long, MD Chief, Section of Urogynecology Department of Obstetrics and Gynecology Reading Health System West Reading, Pennsylvania Bhagirath Majmudar, MD Professor of Pathology Associate Professor of Gynecology–Obstetrics Department of Pathology Emory University Pathologist Department of Pathology Grady Health Systems Atlanta, Georgia Mark G. Martens, MD, FACOG Vice-Chair and Clinical Professor Department of Obstetrics and Gynecology Rutgers Robert Wood Johnson Medical School Chair Department of Obstetrics and Gynecology Jersey Shore University Medical Center Neptune, New Jersey Pedro T. Ramírez, MD Professor Department of Gynecologic Oncology and Reproductive Medicine University of Texas MD Anderson Cancer Center Houston, Texas AMPLE L. Stewart Massad, MD Professor Department of Obstetrics and Gynecology Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri James Pavelka, MD Division Director—Gynecologic Oncology Department of Obstetrics and Gynecology TriHealth Cincinnati, Ohio Herbert B. Peterson, MD Kenan Distinguished Professor Department of Obstetrics and Gynecology University of North Carolina at Chapel Hill Chapel Hill, North Carolina Amy E. Pollack, MD, MPH Senior Lecturer Population and Family Health Columbia University Mailman School of Public Health New York, New York

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Colaboradores

Matthew T. Siedhoff, MD, MSCR Assistant Professor Department of Obstetrics and Gynecology, Division of Advanced Laparoscopy and Pelvic Pain University of North Carolina at Chapel Hill Chapel Hill, North Carolina Betty Ruth Speir, MD, FACOG Adjunct Professor of Obstetrics and Gynecology Department of Obstetrics and Gynecology University of South Alabama College of Medicine Mobile, Alabama

Carla P. Roberts, MD, PhD Associate Professor Division of Reproductive Endocrinology and Infertility Department of Gynecology and Obstetrics Emory University School of Medicine Chief of Service Department of Obstetrics and Gynecology Emory University Hospital—Midtown Atlanta, Georgia John A. Rock, MD Senior Vice President, Health Affairs Dean, Herbert Wertheim College of Medicine Professor of Obstetrics and Gynecology Department of Obstetrics and Gynecology Florida International University Miami, Florida

Xiaomang B. Stickles, MD Assistant Professor Division of Gynecologic Oncology Department of Obstetrics and Gynecology Vanderbilt University Medical Center Department of Obstetrics and Gynecology Vanderbilt University Hospital Nashville, Tennessee

Zev Rosenwaks, MD Director and Physician-in-Chief, Ronald O. Perelman and Claudia Cohen Center for Reproductive Medicine Revlon Distinguished Professor of Reproductive Medicine in Obstetrics and Gynecology Professor of Obstetrics and Gynecology and Reproductive Medicine Department of Reproductive Medicine and Obstetrics and Gynecology Weill Cornell Medical College Attending Physician Department of Reproductive Medicine and Obstetrics and Gynecology New York-Presbyterian Hospital/Weill Cornell Medical Center New York, New York

Y. Hernández Suárez, MD, MBA Associate Professor

Department of Obstetrics and Gynecology FIU Herbert Wertheim College of Medicine Miami, Florida

Paniti Sukumvanich, MD Assistant Professor Department of Obstetrics, Gynecology, and Reproductive Sciences University of Pittsburgh School of Medicine Department of Obstetrics, Gynecology, and Reproductive Sciences Magee-Womens Hospital of the University of Pittsburgh Medical Center Pittsburgh, Pennsylvania

Ritu Salani, MD, MBA Assistant Professor Department of Obstetrics and Gynecology The Ohio State University Wexner Medical Center Columbus, Ohio Joseph S. Sanfilippo, MD, MBA Professor Department of Reproductive, Endocrinology, and Infertility University of Pittsburgh Director Department of Reproductive, Endocrinology, and Infertility Magee-Women’s Hospital Pittsburg, Pennsylvania Kyle J. Tobler, MD Clinical Fellow, Reproductive Endocrinology and Infertility Department of Gynecology and Obstetrics Johns Hopkins University School of Medicine Baltimore, Maryland AMPLE Jonathan E. Sevransky, MD, MHS Assistant Professor of Medicine Department of Medicine Emory University Director, Medical Intensive Care Unit Center for Critical Care Emory University Hospital Atlanta, Georgia Howard T. Sharp, MD Professor and Vice Chair Department of Gynecology and Obstetrics University of Utah Health Sciences Salt Lake City, Utah May S. Thomassee, MD Assistant Professor of Obstetrics and Gynecology Department of Obstetrics and Gynecology Vanderbilt University Medical Center Nashville, Tennessee Pankaj Tiwari, MD Assistant Professor Department of Plastic Surgery The Ohio State University Attending Physician Department of Plastic Surgery The Wexner Medical Center Columbus, Ohio

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Colaboradores

E. James Wright, MD Associate Professor Director of Reconstructive and Neurological Urology

Laszlo Ungar, MD Private Professor Department of Obstetrics and Gynecology University of Szeged Medical School Szeged, Hungary Head of Metropolitan Gynecologic Oncology Service Department of Obstetrics and Gynecology James Unger, MD Associate Professor Department of Obstetrics and Gynecology Louisiana State University Health Sciences Center Chief of Gynecology Department of Obstetrics and Gynecology Louisiana State University Health Sciences Center Shreveport, Louisiana Edward E. Wallach, MD J. Donald Woodruff Professor of Gynecology Department of Obstetrics and Gynecology Johns Hopkins University School of Medicine Baltimore, Maryland Jahn Ferenc Hospital Budapest, Hungary

Department of Urology Johns Hopkins University Baltimore, Maryland

Amanda C. Yunker, DO, MSCR Assistant Professor Department of Obstetrics and Gynecology Vanderbilt University Medical Center Nashville, Tennessee Howard A. Zacur, MD, PhD Professor, Reproductive Endocrinology and Infertility Department of Obstetrics and Gynecology Johns Hopkins University School of Medicine The Johns Hopkins Hospital Baltimore, Maryland

Emmanuel Zervos, MD, FACS Vice Chairman, Professor, and Chief Division of Surgical Oncology Department of Surgery East Carolina University Medical Director Department of Surgical Oncology Vidant Medical Center Greenville, North Carolina

Mark D. Walters, MD Professor Department of Surgery Cleveland Clinic Vice Chair, Gynecology Department of Obstetrics and Gynecology Women’s Health Institute Jeffrey S. Warshaw, MD Assistant Professor Department of Obstetrics and Gynecology University of Minnesota Urogynecologist Department of Obstetrics and Gynecology Hennepin County Medical Center Minneapolis, Minnesota Cleveland Clinic Cleveland, Ohio

Carl W. Zimmerman, MD Frances and John B. Burch Chair

Department of Obstetrics and Gynecology Vanderbilt University School of Medicine Division Director Female Pelvic Medicine and Reconstructive Surgery Vanderbilt University Medical Center Nashville, Tennessee AMPLE

PRÓLOGO

hormonal del sangrado anormal, tratamientos alternativos a la cirugía para la infertilidad y reducción del número de niños por familia, así como a la incidencia relativamente alta de cesáreas, todo lo cual preserva las estructuras pélvicas y, por lo tanto, reduce mucho la necesidad de reparación quirúrgica de los defectos pélvicos musculofasciales. En el entorno actual, el cirujano ginecólogo, especial- mente el joven, puede tener menos experiencia personal con muchos procedimientos quirúrgicos actualmente disponibles y las complicaciones que pueden aparecer. Por tal motivo se requiere una preparación preoperatoria mayor mediante dis- cusiones con colegas, residentes y médicos de planta al con- siderar las indicaciones quirúrgicas, las técnicas de elección y los potenciales problemas, y tener a la mano un buen libro con su propia autoridad. Éste, por supuesto, es el Te Linde . En la 11. a edición aparece un capítulo totalmente nuevo sobre cirugía robótica, que se está utilizando cada vez más. Este capítulo fue escrito por Jed Delmore y Kevin E. Miller. Aunque los títulos de otros capítulos no han cambiado, la frescura y la contemporaneidad del libro se mantienen porque el 82% de los capítulos han sido reescritos por especialistas actuales autorizados. Por último, la larga experiencia en el quirófano de John Rock y Howard Jones III asegura que los más de 50 autores hablen por su experiencia práctica. Es esta vasta y personal experiencia quirúrgica la que Richard Te Linde expresó en su primera edición y la que sigue hasta el presente y hace de Te Linde. Ginecología quirúrgica un texto tan valioso para todo cirujano ginecólogo.

A principios de la década de 1940, Richard Te Linde escribió a mano, página a página, la primera edición de Te Linde. Ginecología quirúrgica . Toda la semana estaba ocupado. Dos días en el quirófano con cinco o seis casos programa- dos, tres días en el consultorio y rondas los sábados por la mañana hasta el mediodía. En su hogar, después de un largo día de trabajo y en una posición semirreclinada, debido a una fractura de cadera producida por patinar sobre hielo años antes, escribió una descripción de las operaciones que utili- zaba para corregir varios trastornos ginecológicos. La primera edición, publicada en 1946 tras la culmina- ción de la Segunda Guerra Mundial, tenía 725 páginas, todas escritas por el propio Dr. Te Linde. La presente 11. a edición, 70 años después, tiene más de dos veces el número de pági- nas e implicó la participación de 50 autores. Los tiempos han cambiado y el texto de Te Linde ha cambiado con ellos. La primera edición de 1946 fue muy leída. Las ilustraciones y los magníficos dibujos de ilustradores entrenados por Max Brödel, el artista alemán especializado en medicina traído a Baltimore por Howard A. Kelly (el de la pinza de Kelly), fundador de la ginecología en el Johns Hopkins, aumentaban su atractivo. El empleo de dibujos e ilustraciones más que de fotogra- fías ha continuado a través de las ediciones subsiguientes, incluida esta. En esta última edición, la mayoría de las ilus- traciones son en color para mostrar aún más claramente la localización de vasos, ligamentos y otras estructuras y téc- nicas quirúrgicas. El texto y las ilustraciones también se ven complementados por videograbaciones en línea que muestran cirugías vaginales seleccionadas. La frecuencia de las operaciones ginecológicas por unidad de población está declinando. Esto se debe a varios factores, incluidos tratamientos alternativos para miomas, control

Howard W. Jones Jr Norfolk, Virginia Septiembre de 2014

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PREFACIO

Jennifer Smith han contribuido mucho al éxito de las edi- ciones previas. En la 11. a edición se han agregado 167 ilus- traciones quirúrgicas nuevas al texto y las imágenes en color agregan claridad y contraste, a la vez que proporcionan un aspecto más moderno y brillante al libro. Todas las técnicas analizadas e ilustradas en el libro se basan en la extensa experiencia de los autores y los directo- res, pero es importante remarcar que cada paciente y cada situación son únicas. Los lectores deben utilizar su juicio clí- nico. Los autores, los directores y los editores no son respon- sables de los errores u omisiones, o de ninguna consecuencia debida a la aplicación o cualquier otra información propor- cionada en este libro, y no dan garantías, expresas o implíci- tas, con respecto a los contenidos de esta publicación. Un texto como éste requiere grandes contribuciones de muchos expertos. Los autores y los directores agrade- cen sinceramente a los colaboradores. Agradecemos espe- cialmente al equipo editorial de Lippincott Williams & Wilkins de Rebecca Gaertner, Directora Ejecutiva; Jamie Elfrank, Directora de Adquisiciones; y Tom Conville, Director de Desarrollo. También agradecemos a Rob Flewell, Ilustrador Médico Certificado, cuyas habilidades artísticas mejoran esta edición. Un agradecimiento especial a María Medranda, Sandra Allen, Laura Creel, Lynne Black y Julie Smith por su ayuda editorial. Como siempre, estamos en deuda eterna con muchos autores que colaboraron para incorporar su experiencia en ediciones previas del libro. Esta 11. a edición no sería posible sin sus contribuciones. Debemos incluir un agradecimiento al Dr. Richard W. Te Linde, a quien tuvimos la fortuna de conocer, y a directores previos, los Drs. Richard F. Mattingly y John D. Thompson, de quienes aprendimos tanto. Sinceramente esperamos que usted y sus pacientes se bene- ficien de la experiencia combinada y la dedicación de tantos colaboradores de esta y tantas otras ediciones de Te Linde. Ginecología quirúrgica .

Aunque las técnicas quirúrgicas siguen evolucionando y se introducen nuevas, los principios quirúrgicos básicos siguen siendo los mismos. En la nueva 11. a edición de Te Linde. Ginecología quirúrgica , el lector hallará un mayor énfasis en las técnicas mínimamente invasivas de la cirugía ginecológica, pero el libro sigue teniendo esa fuerte base fundacional quirúr- gica respecto del diagnóstico correcto del trastorno, una eva- luación preoperatoria completa y cuidadosa, la comprensión cabal de la anatomía y la fisiología, y un concienzudo plan para la recuperación postoperatoria con expectativas adecua- das. Los autores son todos cirujanos hábiles y experimentados cuyas carreras incluyen la instrucción quirúrgica, que no sólo guían al lector a través de una técnica bien ilustrada sino que también analizan los fundamentos de la cirugía. En esta nueva edición, hemos incluido un capítulo sobre cirugía robótica y el correspondiente a las técnicas electro- quirúrgicas ha sido extensamente actualizado para incluir los instrumentos de sellado de vasos. El capítulo sobre respon- sabilidad profesional ha sido totalmente reescrito por nuevos autores y se ha puesto énfasis en la prevención del riesgo. La 11. a edición también cuenta con muchos nuevos autores que han traído algunas ideas y abordajes novedosos y frescos a este texto clásico. Treinta y cinco de los cincuenta y un capítu- los tienen autores nuevos que han reorganizado y puesto al día muchas de las evaluaciones quirúrgicas y abordajes terapéuti- cos de varios trastornos ginecológicos. Los directores se han tomado la molestia de seleccionar a los mejores cirujanos y los mejores maestros de modo que el libro sigue manteniendo el estilo fácil de Richard Te Linde y las útiles y prácticas “per- las quirúrgicas” que mejorarán las habilidades tanto de resi- dentes como de cirujanos ginecólogos experimentados. Definiciones, resúmenes, preguntas y respuestas, y las mejo- res prácticas quirúrgicas siguen siendo un componente impor- tante de cada capítulo. Además, donde fue pertinente, los autores colaboradores han agregado un “abordaje gradual” a la realización de operaciones ginecológicas específicas. Las ilustraciones siempre han sido un aspecto impor- tante de Te Linde. Ginecología quirúrgica , y los excelentes dibujos de Leon Schlossberg, P. L. Malone, John Deutch y

Howard W. Jones III, MD John A. Rock, MD AMPLE

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PREFACIO DE LA PRIMERA EDICIÓN

que realizan estas operaciones. Aunque esto no es lo ideal, las circunstancias lo hacen necesario, y gran parte de esta cirugía ginecológica se hace bien. Es de esperar que muchos cirujanos generales utilicen este volumen como libro de referencia. En conexión con la cirugía general, es justo decir que gran parte de la cirugía viene de cirujanos generales de la vieja escuela, que practicaban su arte en el sentido amplio. Hoy, la ginecología y la obstetricia se han vuelto una sola especiali- dad, y en nuestra formación no nos apartamos mucho de la cirugía abdominal general. A pesar de la investigación preope- ratoria más cuidadosa, se cometerán errores diagnósticos y, a veces, el ginecólogo deberá solucionar problemas quirúrgicos que comprometen el abdomen inferior y el recto. Con esto en mente, el autor ha incluido en este volumen consideraciones de unos pocos trastornos más frecuentes de la cirugía gene- ral que incidentalmente puede encontrar el ginecólogo o por error diagnóstico. Ginecología quirúrgica se escribió con el propósito prima- rio de describir la técnica de los procedimientos quirúrgicos frecuentes y de cierta rareza. También incluye indicaciones y contraindicaciones para las operaciones, así como la atención preoperatoria y postoperatoria. Aunque la ginecología se divide en varios campos, éstos se entrecruzan de manera que es impo- sible componer un volumen de cirugía ginecológica que excluya otras divisiones de la especialidad. La patología ginecológica, por ejemplo, es la base sobre la cual se practica la buena cirugía ginecológica. Sin compren- derla, la cirugía se vuelve un trabajo meramente mecánico y los errores de juicio quirúrgico son inevitables. Por lo tanto, es necesario incluir en este volumen lo mínimo de patología macroscópica y microscópica, porque influye directamente sobre el tema en consideración. Además, se da cierta conside- ración a la psicología y la psiquiatría en relación con la ciru- gía ginecológica. El autor cree que ayudar a una mujer joven que debe someterse a una histerectomía a estar en el estado de ánimo de aceptación adecuado es tan importante como tener la habilidad técnica necesaria para realizar la operación.

La ginecología se ha vuelto una especialidad polifacética. Ya no es simplemente una rama de la cirugía general. Para ejer- cer esta especialidad en toda su expresión, el ginecólogo debe entrenarse en un campo inmenso. Debe ser un cirujano, experto en su especialidad, debe entrenarse en los fundamen- tos obstétricos, tener habilidades técnicas para investigar los trastornos urinarios femeninos, comprender la endocrinología aplicada a la ginecología, tener buenas bases de patología gine- cológica y, por último, ser capaz de reconocer y tratar con éxito problemas psiquiátricos menores frecuentes en las pacientes ginecológicas. Este libro se escribió con este concepto de espe- cialidad en mente. Entonces se vuelve evidente, cuando se busca entrenamiento en ginecología más allá de los fundamentos que se enseñan a los pregraduados, que se requiere mucho trabajo para entrenar a aquellos que buscan esta práctica. El autor es un firme creyente del sistema de residencias prolongadas para el entrenamiento de jóvenes en las varias especialidades quirúr- gicas, cuando sus mentes pueden tomar rápidamente ideas y sus dedos son ágiles. Este volumen ha sido escrito especialmente para este grupo de individuos. Por desgracia, faltan buenas residencias ginecológicas en Estados Unidos, en el sentido que el autor tiene en mente. Muchas estructuras portan el nombre de residencia, pero fracasan en darle al residente un trabajo quirúrgico suficiente que justifique el nombre. Otro método excelente para el desarrollo de jóvenes ginecólogos es una ayu- dantía activa con un ginecólogo maduro y bien entrenado. Si el ayudante puede pararse en el lado opuesto de la mesa de ope- raciones con su jefe día tras día, finalmente adquirirá las habi- lidades y el juicio que podrá utilizar como cirujano. Cuando se emplea este sistema de preceptores, es importante que el ayu- dante pueda realizar alguna cirugía mientras aún es joven. Si se fuerza a una persona a pensar en sí mismo sólo como un ayu- dante perenne, este estado de ánimo matará su capacidad para aceptar responsabilidades. Sin embargo, muchos deben apren- der ginecología quirúrgica bajo circunstancias mucho menos favorables que aquellos que tienen la fortuna de ingresar en una residencia o una ayudantía. Este volumen es valioso para aque- llos que, mediante autoinstrucción, deben adquirir cierto grado de habilidad quirúrgica. Por último, debe admitirse que hoy en día son más los cirujanos generales que los ginecólogos los

Richard W. Te Linde Baltimore, Maryland, 1946 AMPLE

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CONTENIDOS

Colaboradores vii Prólogo xiii Prefacio xv Prefacio de la primera edición xvii SECCIÓN I  ❚  TEMAS GENERALES QUE AFECTAN LA PRÁCTICA DE LA CIRUGÍA GINECOLÓGICA 1 Ginecología quirúrgica antes de la era de la laparoscopia: una breve historia 1 Paul M. Allen 2 La ética de la cirugía pélvica 18 Mindy S. Christianson y Edward E. Wallach 3 Aspectos psicológicos de la cirugía pélvica 28 Betty Ruth Speir 4 Prevención de riesgos, gestión de riesgos y responsabilidad profesional 48 Gerald B. Hickson e Ilene N. Moore 5 Entorno cambiante en el que se practica la cirugía ginecológica 67 Eric J. Bieber 6 Formación práctica del cirujano ginecólogo: mantener

SECCIÓN III ❚  PRINCIPIOS DE TÉCNICAS QUIRÚRGICAS GINECOLÓGICAS Y MANEJO DE ENDOSCOPIA 14 Incisiones en la cirugía ginecológica 217 James J. Burke II 15 Principios de electrocirugía y energía láser aplicados a la ginecología 249 Ted L. Anderson y May S. Thomassee 16 Laparoscopia diagnóstica y terapéutica 265 Howard T. Sharp y Marisa R. Adelman 17 Cirugía robótica 284 Jed Delmore y Kevin E. Miller 18 Histeroscopia terapéutica 307 Mindy S. Christianson, Kyle J. Tobler y Howard A. Zacur 19 Control de la hemorragia pélvica 336 Lindsay M. Kuroki y David G. Mutch SECCIÓN IV ❚  CIRUGÍA PARA LA FERTILIDAD 20 Impacto de las técnicas de reproducción asistida sobre la cirugía ginecológica 359 Hey-Joo Kang y Zev Rosenwaks 21 Cirugía tubárica reconstructiva 365 Victor Gomel 22 Endometriosis 402 John S. Hesla y John A. Rock 23 Alteraciones vulvares que requieren cirugía 445 Ira R. Horowitz, Joseph Buscema y Bhagirath Majmudar 24 Alteraciones vaginales y uretrales que requieren cirugía 472 Y. Hernández Suárez, John A. Rock y Ira R. Horowitz

y mejorar las habilidades quirúrgicas 81 Tola B. Fashokun y Victoria L. Handa

SECCIÓN II ❚  PRINCIPIOS DE ANATOMÍA Y CONSIDERACIONES PERIOPERATORIAS 7 Anatomía quirúrgica de la pelvis femenina 93 John O. L. DeLancey 8 Cuidados preoperatorios de la paciente ginecológica 122 Victoria L. Handa 9 Cuidados postanestesia y postoperatorios 127 Alexander Duncan, Jonathan E. Sevransky y Ira R. Horowitz 10 Metabolismo hídrico, electrolítico y acidobásico 155 Jack B. Basil y Devin D. Namaky 11 Infecciones postoperatorias: prevención y tratamiento 176 W. David Hager y Mark J. Dougherty 12 Shock en la paciente ginecológica 188 Addison K. May 13 Cicatrización de heridas, materiales de sutura e instrumentación quirúrgica 199 Gary H. Lipscomb Herbert B. Peterson, Jeffrey S. Warshaw, Amy E. Pollack y Barbara S. Levy AMPLE SECCIÓN V ❚  CIRUGÍA PARA ENFERMEDADES GINECOLÓGICAS BENIGNAS 25 Cirugía para anomalías en los conductos de Müller 505 Lesley L. Breech y John A. Rock 26 Sangrado uterino normal y anormal 554 Diana Broomfield, Alicia Armstrong, David Carnovale y William J. Butler 27 Esterilización tubárica 577

xix

xx

Contenidos

28 Cirugía para enfermedades ováricas benignas 597 Joseph S. Sanfilippo y John A. Rock 29 Dolor pélvico persistente o crónico 619 Matthew T. Siedhoff 30 Enfermedad inflamatoria pélvica 631 Mark G. Martens 31 Leiomiomas uterinos y miomectomía 656 Carla P. Roberts y Jennifer F. Kawwass 32A Histerectomía abdominal 697 Howard W. Jones III 32B Histerectomía vaginal 715 Carl W. Zimmerman 32C Histerectomía laparoscópica 735 Ted L. Anderson SECCIÓN VI ❚  CIRUGÍA OBSTÉTRICA 33 Manejo del aborto 749 Eva Lathrop y Carrie Cwiak 34 Embarazo ectópico 771 Mark A. Damario 35A Tratamiento quirúrgico de las complicaciones

41 Incontinencia urinaria de esfuerzo 913 Victoria L. Handa 42 Lesiones quirúrgicas ureterales 932 E. James Wright y Victoria L. Handa 43 Fístulas vesicovaginales y uretrovaginales 944 Rony A. Adam 44 Incontinencia anal y fístula rectovaginal 966 James Unger

SECCIÓN VIII ❚  CIRUGÍAS RELACIONADAS

45 Enfermedades de la mama 1003

Joseph L. Kelley III y Paniti Sukumvanich

46 El apéndice vermiforme en relación con la ginecología 1071 Amanda C. Yunker 47 Cirugía intestinal para el cirujano ginecólogo 1082 Mitchel Hoffman y Emmanuel Zervos 48 Enfermedades no ginecológicas encontradas

por el cirujano ginecólogo 1124 Kellie L. Mathis y William A. Cliby

obstétricas 799 Kelly A. Bennett 35B Tumores del ovario como complicación del embarazo 816

SECCIÓN IX ❚  ONCOLOGÍA GINECOLÓGICA

49 Cáncer de vulva 1141

Mitchel S. Hoffman y Xiaomang B. Stickles 50 Lesiones precursoras del cáncer cervicouterino y su tratamiento 1179 L. Stewart Massad 51 Cáncer del cuello uterino 1192

Jack Basil, Kristin Coppage y James Pavelka

SECCIÓN VII ❚  CIRUGÍA PARA CORRECCIÓN DE DEFECTOS EN EL SOPORTE Y LAS FÍSTULAS DE LA PELVIS 36 Prolapso de órganos pélvicos: principios básicos 827 Carl W. Zimmerman 37 Reconstrucción de la pared vaginal anterior por prolapso 846 Mark D. Walters y Matthew D. Barber 38 Defectos del compartimento posterior 861 Oz Harmanli y Keisha Jones 39 Prolapso de la cúpula vaginal 885 Victoria L. Handa 40 Tratamiento no quirúrgico del prolapso de órganos pélvicos: uso de pesarios vaginales y entrenamiento Mario M. Leitao Jr y Richard R. Barakat 55 Reconstrucción quirúrgica de la pelvis en las pacientes con cáncer ginecológico 1328 Jeffrey M. Fowler, Pankaj Tiwari y Ritu Salani Índice alfabético de materias 1355 AMPLE de los músculos del suelo pélvico 903 Chi Chiung Grace Chen y Jaime B. Long Nadeem R. Abu-Rustum, Laszlo Ungar, Kaled Alektiar y Dennis S. Chi 52 Cáncer de endometrio 1257 Marta Ann Crispens 53 Cáncer de ovario 1276 Pedro T. Ramírez y David M. Gershenson 54 Exenteración pélvica 1307

S E CC I ÓN I I I PRINCIPIOS DE TÉCNICAS QUIRÚRGICAS GINECOLÓGICAS Y MANEJO DE ENDOSCOPIA

III DEFINICIONES Dehiscencia: solución de continuidad de una herida quirúrgica, superficial o profunda. La dehiscencia superficial es la sepa- ración de la piel y el tejido subcutáneo por un seroma, un hematoma o un absceso. La dehiscencia aponeurótica es la separación de la aponeurosis sin extrusión (salida) del intestino. Eventración: complicación tardía de una solución de continuidad de la herida quirúrgica. Se produce una dehiscencia aponeuró- tica con protrusión del peritoneo, el intestino y el epiplón. La piel y el tejido subcutáneo están indemnes. Evisceración: solución de continuidad de la aponeurosis con salida del intestino a través de la herida. Incisión de Cherney: incisión abdominal transversa en la que se seccionan los músculos rectos en su inserción en la sínfisis del pubis. La aponeurosis se puede liberar de los músculos rectos o no. El ingreso en el peritoneo puede ser vertical o transversal. Incisión de Maylard: incisión abdominal transversa en la que se seccionan los músculos rectos después de ligar los vasos epi- gástricos inferiores. No se debe despegar la aponeurosis de los músculos rectos. En general, se ingresa en el peritoneo de forma transversal. Incisión de Pfannenstiel: incisión abdominal transversa de uso fre- cuente en la cual no se cortan los músculos rectos y la aponeu- rosis se diseca en dirección superior e inferior a lo largo de los músculos rectos. Por lo general, se ingresa en el peritoneo de forma vertical. Incisión de Schuchardt: incisión realizada en la vagina, a lo largo del surco vaginal desde la parte lateral del fondo de saco por el introito hasta el perineo. Esta incisión puede aumentar el espacio vaginal y es de gran ayuda en las cirugías vaginales difíciles. Incisión estrellada con separación muscular: incisión oblicua que divide y separa los músculos, útil para el abordaje transperito- neal o extraperitoneal de los órganos pélvicos; es similar a la incisión de McBurney. Línea alba: lugar de inserción de la aponeurosis de los músculos oblicuos interno y externo, por delante de los músculos rectos. Línea arqueada: demarcación por encima de la cual la lámina pos- terior de la aponeurosis del oblicuo interno se fusiona con la aponeurosis del músculo transverso y pasa por detrás de los músculos rectos. Por debajo de esta línea, la aponeurosis del oblicuo interno pasa por delante de los músculos rectos. Líneas de Langer: líneas tisulares anatómicas que se localizan de manera natural en la piel del abdomen. Para evitar una lesión de los vasos y los nervios, y cerrar cual- quier incisión con mínimas probabilidades de dehiscencia, se debe conocer a la perfección la anatomía de la pared abdominal, la cual protege las vísceras y los vasos que están dentro de la cavi- dad abdominal. La pared abdominal anterior se extiende hasta el reborde costal y el apéndice xifoides. Los cartílagos costales de las costillas 7. a , 8. a , 9. a y 10. a forman una parte del límite cefálico; sus límites laterales son las crestas ilíacas; por debajo, la pared está limitada por los ligamentos inguinales, las crestas púbicas y el borde superior de la sínfisis del pubis. Las estructuras anató- micas principales de la pared abdominal son la piel suprayacente, el tejido subcutáneo, los músculos, las aponeurosis y los vasos y nervios que irrigan e inervan estas estructuras. Muchos factores (como la edad, la masa y el tono muscular, la presencia de obesi- dad, algunas enfermedades intraabdominales, embarazos previos y la postura) pueden producir variaciones en el contorno de la pared abdominal. Estas variaciones pueden afectar su topografía AMPLE Paniculectomía: resección quirúrgica del panículo adiposo, el exceso de piel y la grasa subcutánea, que cuelgan como un delan- tal del abdomen. La resección facilita la cirugía ginecológica. Técnica de cierre de Smead-Jones: cierre a puntos separados de la pared abdominal anterior que usa el abordaje lejos-lejos, cerca-cerca. El cierre incluye todas las estructuras de la pared abdominal en la porción lejos-lejos y sólo la aponeurosis en la porción cerca-cerca. Aunque la estrella de la cirugía ginecológica es el abordaje mínima- mente invasivo, ciertas enfermedades benignas y malignas todavía requieren una laparotomía. Una de las marcas más duraderas de cualquier cirugía abdominal, y la que más nota la paciente, es la cicatriz de la incisión. Al seleccionar una incisión, el ginecólogo debe tomar en consideración el trastorno subyacente por el cual se realiza la cirugía, la sospecha de malignidad, la ausencia o presencia de una enfermedad en el abdomen superior y cualquier enfermedad con- comitante en la paciente. Aunque hay muchos tipos de incisiones para la cirugía ginecológica, la selección de cualquier tipo tiene que individualizarse. Sin embargo, la elección de una incisión no debe es- tar influida por la preferencia de la paciente según sus criterios estéticos si esto compromete el abordaje quirúrgico. Por otra parte, las incisiones injustificadamente grandes o mal emplazadas pueden aumentar la probabilidad de infecciones, eventraciones o dehiscen- cias, además de ser desagradables desde el punto de vista estético. Al obtener el consentimiento informado, se debe aconsejar a la pa- ciente sobre el mejor sitio para la incisión, el motivo de una incisión en particular y cualquier complicación que pueda surgir por ésta. Este capítulo presenta las incisiones clásicas usadas por los ginecó- logos para realizar la mayoría de las operaciones ginecológicas. Por último, se presenta un análisis sobre la prevención y el manejo de complicaciones frecuentes asociadas con las incisiones abdominales. ANATOMÍA DE LA PARED ABDOMINAL ANTERIOR C A P Í T U LO 1 4 Incisiones en la cirugía ginecológica James J. Burke II

217

218 Sección III  ❚  Principios de técnicas quirúrgicas ginecológicas y manejo de endoscopia

y provocar problemas al momento de elegir la opción correcta de incisión laparotómica y su emplazamiento. Piel y linfáticos La piel contiene pequeños vasos, linfáticos y nervios. Cualquier incisión abdominal puede provocar una pérdida mínima de la sensibilidad de la piel. A menudo, una incisión transversa puede producir un entumecimiento por debajo de ella. Como se esta- blece en la sección de inervación (a continuación), las incisiones transversas que se extienden hacia afuera pueden provocar un adormecimiento de la piel en la parte anterior del muslo. El drenaje linfático de la pared abdominal superior se dirige directamente hacia los nódulos linfáticos axilares; el de la parte inferior del abdomen avanza hacia los nódulos linfáticos inguina- les y luego a la cadena ilíaca. Algunos linfáticos ubicados alrededor del ombligo drenan en el hígado a través del ligamento falciforme. Cuando se emplaza una incisión transversa en la parte inferior del abdomen, se interrumpe el drenaje linfático de la pared abdomi- nal por encima de la incisión. Puede aparecer un edema transitorio hasta que se establece un drenaje linfático colateral. Se debe infor- mar a las pacientes acerca de este posible edema antes de someterse a una cirugía. En 1861, el anatomista austríaco Karl Langer describió las líneas de división de la piel mientras trabajaba con cadáveres. Langer pudo punzar varios orificios, a corta distancia uno de otro, en la piel de un cadáver con un instrumento punzante similar a un picahielos. Observó que las punciones resultantes en la piel tenían una forma elipsoidal. Con esta prueba, confirmó patrones y pudo determinar las “direcciones de las líneas” por los ejes más largos de los orificios y líneas elipsoidales. Se las conoce como líneas de Langer ( fig. 14-1 ). Estas líneas suelen transcurrir en sentido horizontal a lo largo del abdomen, y cuando se realizan incisiones verticales en la piel abdominal, se cortan las líneas de Langer de forma perpendicular, mientras que las incisiones hori- zontales cortan la piel de manera paralela. En consecuencia, las incisiones transversas producen cicatrices relativamente más del- gadas y las verticales pueden dar lugar a cicatrices anchas, espe- cialmente en la parte inferior del abdomen. Músculos y aponeurosis Los músculos abdominales ayudan en la respiración, la defeca- ción, la micción, la tos y el parto al aumentar la presión intraab- dominal. Trabajan de forma sinérgica con los músculos de la espalda para flexionar, extender y rotar el tronco y la pelvis. Hay dos grupos de músculos que forman la musculatura de la pared abdominal anterior: los músculos planos incluyen el oblicuo externo, el oblicuo interno y el transverso, y sus fibras transcurren en sentido diagonal o transversal; el segundo grupo, compuesto por los músculos rectos y los dos músculos piramidales simétri- cos, tiene fibras que transcurren en sentido vertical ( fig. 14-2 ). Los rectos, junto con la delgada aponeurosis que los cubre, son múscu- los que actúan en la locomoción y la postura. Los dos músculos piramidales se insertan en la cresta de la sínfisis del pubis y en la parte inferior de la línea alba. La preservación de los múscu- los piramidales no es esencial cuando se efectúan incisiones. La integridad de la pared abdominal anterior no se asocia con este segundo grupo de músculos. Un corte transversal de la pared abdominal inferior muestra que la aponeurosis de los músculos abdominales envuelve las superficies anterior y posterior de los músculos rectos y ancla los músculos oblicuos externo e interno y el transverso a los músculos verticales (rectos) ( fig. 14-3 ). Existe un excelente soporte aponeurótico por delante y por detrás de los músculos rectos, por encima de la línea arqueada (semicircular). En este sitio, la aponeurosis del oblicuo externo se fusiona con la apo- neurosis dividida del oblicuo interno por delante del músculo recto y se inserta en la línea media (línea alba). Por encima de la

III

línea arqueada, la lámina posterior de la aponeurosis del oblicuo interno se fusiona con la aponeurosis del músculo transverso, pasa por detrás del músculo recto y se inserta en la línea media. La mitad inferior de la pared abdominal es más débil por debajo de la línea arqueada, en una línea horizontal que pasa por las espinas ilíacas anterosuperiores, donde desaparece la hoja poste- rior de la vaina de los rectos. En este sitio, la lámina dividida del músculo oblicuo interno se une y pasa por delante del músculo recto. Desde esta porción inferior de la pared abdominal infe- rior hasta las ramas del pubis, sólo la delgada fascia transversal y el peritoneo se encuentran adyacentes a la superficie poste- rior del músculo. En esta sección más débil de la parte inferior del abdomen, se producen la mayoría de las eventraciones posto- peratorias de cirugías pélvicas efectuadas a través de incisiones medianas infraumbilicales. En el abdomen inferior, la fuerza requerida para aproximar los bordes de una incisión vertical es 30 veces mayor que la necesaria para aproximar los bordes de una incisión transversa. El músculo oblicuo externo y su aponeurosis forman el plano más anterior de los músculos planos. El oblicuo externo se ori- gina en las ocho costillas inferiores. En la parte superior, las fibras de este músculo transcurren en sentido transversal; en la inferior, FIGURA 14-1  Las líneas de Langer corren horizontalmente a través del abdomen inferior. Una incisión transversa corta la piel de forma paralela a las líneas de Langer y en general deja una cicatriz fina AMPLE