Neurología de Bolsillo. Westover

M anejo del delirium (Barr J, et al . Crit Care Med 2013;41(1):278-280)

Los estudios clínicos de tx del delirium se han concentrado ante todo en el uso de fárms antipsi- cóticos o sedantes para disminuir la agitación y los s/s conductuales. Evidencia reciente sugiere que ambos pueden prolongar la duración del cuadro y la disfunción cognitiva asociada. Estrategias principales: (1) evitar/eliminar los factores agravantes; (2) identificar y tratar las cau- sas; (3) rehabilitación cognitiva; (4) estrategias para disminuir/evitar fárms (sustituir por alternativas menos tóxicas); (5) mejoramiento del sueño (p. ej., melatonina); (6) reducción de dolor y estrés (incluida medicina complementaria y alternativa). Intervenciones profilácticas: ↓ frecuencia y duración, sin efecto comprobado sobre la gra- vedad: (1) protocolos de orientación, actividades de estimulación cognitiva, consuelo reiterado, contacto físico,orientación verbal por personas conocidas. (2) Modificación ambiental y auxiliares no farmacológicos para el insomnio. (3) Minimizar ruido ambiental,proveer iluminación apropiada (p.ej.,ventanas). (4) Movilización temprana,minimización del uso de inmovilizadores. (5) Auxiliares visuales (p. ej., anteojos) y auxiliares auditivos cuando sea necesario. (6) Restitución temprana del vol en pacs deshidratados. (7) Protocolos para tx del dolor (disminuye intensidad/duración pero no incidencia del delirium ). (8) Manejo de la incontinencia (presente en > 50% pacs con deli- rium ). (9) Evitar de ser posible: cambios ambientales (p. ej., cambio de habitación), inmovilizadores físicos, estreñimiento, fárms anticolinérgicos, sondas urinarias y fecales. Delirium y dolor: relación compleja entre dolor y delirium : dolor mal controlado → agitación y confusión,pero uso de opioides → delirium .“Dolor en crescendo ”puede representar una variedad de delirium . La meperidina en pacs de edad avanzada a menudo exacerba el delirium . Manejo conductual: en delirium hiperactivo (agitación, conducta combativa); riesgo de caídas, deambulación sin rumbo, arrancamiento de sondas y catéteres; puede requerirse inmovilización por medios físicos o químicos. • Inmovilización física: último recurso por: ↑ agitación, ↓ movilidad, desarrollo de úlceras por presión, ↑ riesgo de broncoaspiración, prolongación del delirium . Alternativas : cuidador (de preferencia persona conocida). • Inmovilización química (fárms psicotrópicos): dosis bajas de haloperidol pueden disminuir la intensidad y duración de los episodios. Los antipsicóticos atípicos más nove- dosos, con menos efectos colaterales extrapiramidales, tienen eficacia similar (quetiapina, risperidona, olanzapina). • Benzodiacepinas (p. ej., lorazepam, 0.5-1.0 mg): inicio rápido ( ~  5 min por vía IV), pero pueden ↑ confusión, agitación (“reacción paradójica”); lorazepam es un factor de riesgo independiente para delirium .

D elirium   8-92

Manejo farmacológico del delirium ( Nat Rev Neurol 2009;5:210) Dosis Efectos adversos Comentarios Terapias profilácticas

Antipsicóticos Haloperidol AMPLE 0.5-1.0 mg VO c/12 h SEP, ↑ QTc ECCA confirman ↓ gravedad y duración de s/s Antipsicóticos atípicos Risperidona Olanzapina Quetiapina 0.5 mg c/12 h 2.5-5 mg c/24 h 12.5-25 mg c/12 h SEP, ↑ QTc Eficacia similar al haloperidol. Puede ↑ mortalidad en pacs con demencia; evitar uso a largo plazo No se ha comprobado que mejore el Benzodiacepinas : sólo en delirium por abstinencia de EtOH y opioides Lorazepam 0.5-1 mgVO c/4 h, en caso necesario Excitación paradó- jica, depresión respiratoria, seda- ción, confusión delirium ; efectos adversos limitan su uso

Inhibidores de la colinesterasa Donepezilo

5 mg c/24 h

N/v, diarrea

Reportes de caso; no hay ECCA

( Continúa )