Onkologi i Sverige Nr 5

| Hematologi

kunskap kring genes och evolution av MPN har skett de senaste åren. Det innebär möjlighet att i större ut sträckning än tidigare påverka sjukdomens naturalför lopp, vilket i sig visat sig leda till bättre symtomkontroll och överlevnad. Exempelvis har användande av interferon visat sig kunna reducera sjukdomsbördan, mätt i form av lägre variant allel frekvens av drivande mutation. Även användande av JAK2-hämmare såsom ruxolitinib tidigt i förloppet ger bättre effekt vid splenomegali och högre andel patienter med molekylärt svar. Även om flera nya, mer selektiva, JAK-hämmare nu finns tillgängliga men ade prof Harrison att ruxolitinib fortsatt är en väldigt effektiv behandling och bör användas primärt. Den nya JAK-inhibitorn fedratinib kan däremot vara fördelaktig vid trombocytopeni som försvårar behandling med rux olitinib. Likaså kan momelotinib vara ett bra alternativ hos patienter med uttalad anemi, där ruxolitinib inte har så stor effekt. Antikroppar på väg Ett exempel på hur snabbt fältet rör sig framåt är att det nu, bara tio år sedan mutationen CALR vid MPN upptäcktes, finns antikroppar riktade mot muterad CALR. Hittills har dessa antikroppar bara utvärderats i fas I-studier men man har där sett lovande effekt med snabb, tydlig minskning av trombocytos och lägre andel CALR-muterade megakaryocyter i benmärgen hos en stor majoritet av patienterna. Dessutom verkar prepara tet tolerabelt med få biverkningar. Med tanke på det kroniska förloppet av MPN är grundförutsättningen dock fortsatt “do no harm” och att behandla för att undvika långtidskomplikationer. I efterföljande diskussion, som leddes av biträdande överläkare Anna Ravn Landtblom från Karolinska Uni versitetssjukhuset, var man överens om att trippelnega tiva ET patienter ofta inte bör behandlas. Troligen har en del av dessa patienter snarare sekundär trombocytos till följd av övervikt och exempelvis insulinresistens.

Innan beslut fattas bör dock bredare genpanel utföras för att vara säker på att det inte finns en annan sjuk domsdrivande mutation. Dagen avslutades med en uppdatering om akut my eloisk leukemi (AML) med professor Courtney DiNardo från MD Anderson, Houston, Texas, USA. Även här dominerades presentationen av det stora antal nya pre parat och behandlingsalternativ som nu finns vid AML. Många patienter med AML är äldre och tål inte intensiv induktionsbehandling. Här har introduktionen av aza citidin-venetoclax (AZA-Ven) revolutionerat behandling med många patienter som uppnår lång remission även om de inte är kandidater för intensiv cytostatika. Courtney DiNardo diskuterade förslag på hur AZA-Ven kombinationen kan optimeras ytterligare, exempelvis med hjälp av tillägg av ett riktat preparat beroende på patientens mutationssstatus, ex FLT3/ IDH1/IDH2-hämmare vid förekomst av sådana mutatio ner. Nyligen har även menininhibitorer (Revumenib) godkänts, vilket DiNardo tror kommer förbättra över levnaden för patienter med den prognostiskt ogynn samma mutationen KMT2A. DiNardo diskuterade också en ny cytostatikakombination med kladribin, lågdos cytarabin samt venetoclax (CLAV) som kan ses som ett “medelintensivt” val till patienter som inte tål intensiv cytostatikaterapi men där intensivare behandling än AZA-VEN behövs på grund av exempelvis ogynnsam ge netik. Kombinationen har visat sig ge gott kliniskt svar och kan möjliggöra allogen stamcellstransplantation även hos patienter som inte bedöms tåla intensiv cy tostatikabehandling. Nackdelen med CLAV-behandling en är de ofta uttalade penierna som uppstår till följd av kladribinet, varför få patienter tål långvarig behandling. I takt med den genetiska kartläggningen av AML är det tydligt att här finns många olika subtyper och DiNardo var tydlig med att hon tycker att behandling en bör skräddarsys efter patientens specifika muta tionsstatus. I stor utsträckning görs detta redan, med exempelvis tillägg av FLT3-inhibitorer till patienter med FLT3-mutation. Fortsatt finns dock vissa genetiska avvikelser, mot vilka riktad behandling saknas eller är otillräcklig, som är associerade med mycket dålig prog nos. Exempel är MECOM rearrangemang eller biallelisk TP53-mutation. Här ska risk vs nytta med eventuell intensiv behandling noga övervägas. Diskussionspartner var överläkare Stefan Deneberg vid Karolinska Universitetssjukhuset. Han ställde frågan om, och i så fall när, man vågar avsluta AZA ven på patienter med bra svar på behandlingen. Här konstaterade Courtney DiNardo att hon inte vet, men att hon blir nervös när det avslutas för tidigt. Hon betonar att AZA-Ven inte har kurativt potential hos den stora majoriteten av patienter, varför hon själv brukar vara försiktig med att avsluta behandlingen. Sammantaget fortsatt mycket nytt på den hematolo giska arenan. Väldigt spännande men stundtals svårt för klinikern att välja bland alla tillgängliga terapiför slag. För samhället kommer den finansiella toxiciteten bli en utmaning. Otvetydigt är att framtiden ser ljusare ut för patienter med en hematologisk sjukdom. Som vanligt ser vi fram emot nästa års upplaga av Karolinska Hematology Seminar för fortsatta uppdateringar. n

Överläkare Christian Kjellander till vänster, docent och specialist läkare Tove Wästerlid i mitten och överläkare Martin Jädersten till höger. Foto: BOSSE JOHANSSON

38 |onkologi i sverige|#5 2025