UndersøgelseAfBelysningsvæsenetsAdministrationsforhold

150

Forside.

B ilag 11).

Distr. Nr.

Løbe Nr..................

T ilm e ld in g a f G a sfo rb ru g . Gasforbrug ønskes fra d. (Dato) .................................................... i .........................................................................gade Nr. / Sal Den Tilflyttendes fulde Navn .......................................................... Stilling....................................................................

tb-

Findes Gasmaaler ? ¿v-

( Automat Gasmaaler. I bekræftende Fald: er det x A imindeiig Gasmaaler. Den tidligere Beboers Navn og Stilling........................

Yiste d.

Nr.

Denne Bubrik udfyldes af Belysnings­ væsenet.

Forudb.

Udt. Kr.

Jeg har modtaget et Eksemplar af „Regulativ for Gasforsy­ ning fra Københavns Gasværker“ , hvis Bestemmelser jeg erkender at være underkastet.

Rekvirententens egenhændige Underskrift: