DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE
(art. 46 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)
Il sottoscritto ______________________________ _____________________________________
(cognome genitore/ surname)
(nome genitore / given names)
nato a ________________________________________________________ __________________
(luogo di nascita / place of birth)
(stato / country)
il _____________________ cittadinanza ______________________________________________
(data di nascita / date of birth)
(citizenship)
residente in ___________________________ via ________________________________ n° _____
in possesso del documento di identità _________________________________________________
(passport – identity card)
n° _______________________ rilasciato da ____________________________________________
(autority who issued the document)
in data _______________________________
(date of issue)
ai sensi dell’art. 46 del D.P.R. 445/2000, consapevole delle responsabilità e delle sanzioni penali in
caso di dichiarazioni false o mendaci ai sensi art. 76 del D.P.R. 445/2000
in qualità di genitore esercente la potestà genitoriale e/o tutore di
______________________________________
_______________________________________
(cognome figlio / surname / nom)
(nome figlio / name / prénoms)
nato a ________________________________________________________ __________________
(luogo di nascita / place of birth / lieu de naissance)
(stato / country / état)
il _____________________ cittadinanza ______________________________________________
(data di nascita / date of birth / né le)
(citizenship / nationalité)
DICHIARA
che la persona sopra indicata:
•
non ha riportato condanne penali e non è destinatario di provvedimenti che riguardano
l’applicazione di misure di sicurezza e di misure di prevenzione, di decisioni civili e di
provvedimenti amministrativi iscritti nel casellario giudiziale ai sensi della vigente
normativa;
•
non è a conoscenza di essere sottoposto a procedimenti penali
Luogo ______________, data ______________________
_______________________________________________
(FIRMA)