DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE (art. 46 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)

Il sottoscritto ______________________________ _____________________________________ (cognome genitore/ surname) (nome genitore / given names) nato a ________________________________________________________ __________________ (luogo di nascita / place of birth) (stato / country) il _____________________ cittadinanza ______________________________________________ (data di nascita / date of birth) (citizenship) residente in ___________________________ via ________________________________ n° _____

in possesso del documento di identità _________________________________________________ (passport – identity card)

n° _______________________ rilasciato da ____________________________________________ (autority who issued the document)

in data _______________________________ (date of issue)

ai sensi dell’art. 46 del D.P.R. 445/2000, consapevole delle responsabilità e delle sanzioni penali in caso di dichiarazioni false o mendaci ai sensi art. 76 del D.P.R. 445/2000

in qualità di genitore esercente la potestà genitoriale e/o tutore di

______________________________________

_______________________________________

(cognome figlio / surname / nom)

(nome figlio / name / prénoms)

nato a ________________________________________________________ __________________ (luogo di nascita / place of birth / lieu de naissance) (stato / country / état)

il _____________________ cittadinanza ______________________________________________ (data di nascita / date of birth / né le) (citizenship / nationalité)

DICHIARA

che la persona sopra indicata: • non ha riportato condanne penali e non è destinatario di provvedimenti che riguardano l’applicazione di misure di sicurezza e di misure di prevenzione, di decisioni civili e di provvedimenti amministrativi iscritti nel casellario giudiziale ai sensi della vigente normativa;

• non è a conoscenza di essere sottoposto a procedimenti penali

Luogo ______________, data ______________________

_______________________________________________ (FIRMA)

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