Brunner y Suddarth. Enfermería medicoquirúrgica

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Manual del usuario

• Planes de atención de enfermería. Cubren algunas alteraciones e ilustran cómo se aplica el proceso de enfermería para satisfacer las necesidades de atención y enfermería del paciente. 1446 UNIDAD 11 Función metabólica y endocrin

Atención del paciente con pancreatitis aguda PLAN DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

Cuadro 27-11 r 50-4

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA: dolor agudo y disconfort relacionados con edema, distensión del páncreas, irritación peritoneal y estimula- ción excesiva de las secreciones pancreáticas. OBJETIVO: alivio del dolor y las molestias.

Intervenciones de enfermería

Justificación

Resultados esperados

1. Mediante una herramienta para medir la escala del dolor, valorar al paciente antes y después de la administración de analgésicos. 2. Administrar morfina, fentanilo o hidromor- fona con frecuencia, según lo prescrito, para conseguir un grado aceptable de dolor para el paciente.

1. Tener una referencia para el control del dolor es importante porque la falta de reposo incrementa el metabolismo, que a su vez estimula la secreción de enzimas pancreáticas y gástricas. 2. La morfina, el fentanilo y la hidromorfona actúan como depresores del sistema nervioso central y, por lo tanto, incremen- tan el umbral del dolor en el paciente. Se evita el empleo de meperidina, porque los estudios han informado poco éxito para disminuir el dolor agudo y posee metabo- litos tóxicos. 3. La secreción pancreática se incre- menta debido a la ingesta de alimentos y líquidos. 4. El reposo en cama disminuye el metabo- lismo y, por lo tanto, reduce las secreciones pancreáticas y gástricas. 5. La aspiración nasogástrica alivia las náuseas, los vómitos y la distensión abdo- minal. La descompresión de los intestinos (si se utiliza intubación intestinal) también ayuda a aliviar la dificultad respiratoria.

• El paciente determina el grado del dolor mediante una escala. • Informa alivio del dolor, molestias y cólicos abdominales. • Se mueve y voltea sin que se incrementen el dolor y las molestias. • Descansa de manera cómoda y duerme por períodos largos. • Informa un aumento en el sentimiento de bienestar y seguridad con el equipo médico.

3. Mantener al paciente en estado de nada por vía oral (NPO), según la indicación.

4. Mantener al paciente en cama.

5. Mantener un drenaje nasogástrico continuo si hay íleo paralítico, náuseas y vómitos, o distensión abdominal. a. Cuantificar las secreciones gástricas a intervalos específicos. b. Observar y registrar el color y viscosi- dad de las secreciones gástricas. c. Verificar que la sonda nasogástrica sea premeable para garantizar el libre flujo. 6. Informar si el dolor no disminuye o incre- menta su intensidad. 7. Ayudar al paciente a asumir posiciones cómodas, voltearse y reposicionarse cada 2 h. 8. Usar intervenciones no farmacológicas para aliviar el dolor (p. ej., relajación, técni- cas de respiración, distracciones). 9. Escuchar la expresión verbal sobre la experiencia de dolor del paciente. Cuadro 27-4 Cu r 39-2 VALORACIÓN Clasificación de las infecciones de vías urinarias Las infecciones de vías urinarias (IVU) se clasifican de acuerdo con su ubicación: las de vías urinarias inferiores (que inclu- yen a la vejiga y las estructuras por debajo de ésta) y las de vías urinarias superiores (incluyendo a los riñones y los uréteres). También se pueden clasifi ar como omplicadas y no complicadas. IVU inferiores Cistitis, prostatitis y uretritis. IVU superiores Pielon fritis aguda, piel n fritis crónica, abscesos renales, nefritis intersticial, absceso perineal. IVU inferiores y uperiores no complicadas Infección adquirida en la comunidad; es frecuente en las muje- res y no suele ser recurrente. IVU inferiores y superiores complicadas Frecuentemente adquiridas en el hospital y relacionadas con el uso de sondas; se presentan en pacientes con anomalías urológicas, embarazo, inmunosupresión, diabetes, obstrucción y suelen ser recurrentes. Cuadro 55-2 AMPLE 6. El dolor puede incrementar la cantidad de enzimas pancreáticas y ser un indicador de hemorragia en este órgano. 7. El movimiento constante alivia la presión y ayuda a prevenir complicaciones pulmo- nares y vasculares. 8. El empleo de métodos no farmacológicos mejora los efectos de los medicamentos analgésicos. 9. Las demostraciones de atención pueden ayudar a disminuir la ansiedad. DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA: disconfort relacionado con la sonda nasogástrica. OBJETIVO: alivio de las molestias asociadas con el empleo de la sonda nasogástrica para tratar íleo, vómitos y distensión. Intervenciones de enfermería Peroneo Pinchar la piel en el Justificación Resultados esperados Piel Además de valorar el sistema musculoesquelético, el personal enfermería debe explorar la piel en busca de edema, tempe- ratura y color. La palpación de la piel puede revelar si alguna zona se encuentra más caliente, lo cual sugiere aumento de la perfusión o inflamación, o más fría, en cuyo caso puede haber hipoperfusión; además, se busca edema. Los cortes, las equimo- sis, el color de la piel y la evidencia de hipoperfusión o inflama- ción influyen en la atención de enfermería para las alteraciones musculoesqueléticas. Estado neurovascular Es importante que el personal de enfermería realice valoracio- nes neurovasculares frecuentes a los pacientes con alteraciones musculoesqueléticas (sobre todo a las personas con fracturas) por el riesgo de daño tisular y nervioso. En el cuadro 39-2 se descri- ben l s pruebas para la función nerviosa periférica qu pu den llevarse a cabo. Al valorar a un paciente con una lesión muscu- loesquelética, el personal de enfermería debe estar atento a la pre- sencia de signos y síntomas del síndrome compartimental (que se describe con detalle más adelante en esta unidad). Esta alteración neurovascular grave se debe al aumento de la presión dentro del compartimento muscular, a tal grado que disminuye la micro- circulación, lo cual causa anoxia y necrosis de nervios y músculos. Si la anoxia se mantiene durante más de 6 h, puede haber pér- dida permanente de la función. La exploración del estado neu- rovascular (cuadro 39-3) a menudo se menciona como parte de la valoración de la circulación, el movimiento y la sensibilidad. • Factores que contribuyen: • Sexo femenino • Diabetes • Embarazo • Alteraciones neurológicas • Gota • Estados alterados causados por vaciamiento incompleto de la vejiga y estasis urinaria • B ja de defensas o inmunosupresión • Incapacidad o fallo para vaciar compl tam nte la vejiga • Inflamación o abrasión de la mucosa uretral • Instrumentación de la vías uri arias (p. ej., procedimientos de s ndaje o cistoscopia) • Ob trucc ón del flujo urinario causado por: • Anomalías congé itas • Estenosis uretral • Contractur del cuello de la v ji a • Tumores vesicales • Cálculos en los uréteres o en los riñones • Compresión de los uréteres Tomado de: Hag rty, T., Kertesz, L., Schmidt, J. M., et al. (2015). Risk factors for c theter associated urinary tract infections in critically ill patients with subarachnoid hemorrhage. Journal of Neuroscience Nursing , 47 (1), 51–54; Hopkins, L., McCroskey, D., Reeves, G., et al. (2014). Implementing a urinary tract infection clinical practice guideline in an ambulatory urgent care practice. The N rse Practitioner , 39 (4), 50–54. FACTORES DE RIESGO Infecciones de vías urinarias 1. Utilizar lubricante hidrosoluble alrededor de las narinas. 2. Voltear al paciente a intervalos definidos, evitando la presión o tensión en la sonda nasogástrica. 3. Proporcionar higiene oral y hacer gárgaras de soluciones sin alcohol. 4. Explicar la justificación para el empleo de la sonda nasogástrica. pu o inte medio entre el primero y el segundo dedo del pie. 1. Previene la irritación de las narinas. 2. Alivia la presión de la sonda en las muco- sas esofágica y gástrica. 3. Ayuda a aliviar la resequedad e irritación de la bucofaringe. 4. Promueve la cooperación del paciente con el empleo de la sonda nasogástrica, drenaje y aspiración. • La piel y el tejido de las narinas se observan intactos en el sitio de inserción de la sonda nasogástrica. • No se informa la presencia de dolor ni irrita- ción de las narinas o de la bucofaringe. • Las membranas de las mucosas bucales y nasofaríngeas se observan limpias y húmedas. • El paciente menciona que la sed se alivia por medio de higiene oral. • Reconoce la necesidad de la sonda naso- gástrica y la aspiración. 1126 • Cuadros de Valoración. Se centran en los datos que deben obtenerse como parte e la valoración durante el proceso de enfermería. 1616 UNIDAD 12 Función renal y de vías rinarias UNIDAD 9 Función musculoesquelética La valoración de la función nerviosa periférica tiene dos elementos clave: la exploración de la sensibilidad y el movimiento. El personal de enfermería puede realizar una o todas las pruebas que se mues- tran a continuación durante la exploración musculoesquelética. Nervio Pruebas de sensibilidad Pruebas de movimiento Pedir al paciente que realice la dorsiflexión del pie y extensión de los dedos. Tibial Pinchar la zona medial y lateral de la planta del pie. Pedir al paciente que realice flexión plantar del pie y los dedos. Valoración de la función nerviosa periférica • Cuadros de Factores de riesgo. Destacan los factores que pueden alterar la salud. Cuadro 55-1