Brunner y Suddarth. Enfermería medicoquirúrgica

UNIDAD 9 Función musculoesquelética mediada por células (Grossman y Porth, 2014).

Manual del usuario El daño por la excesiva exposición al sol (fotoenvejecimiento) tiene efectos lesivos sobre el envejecimiento normal de la piel. T da una vida de trabajo o actividades al aire libre (p. ej., en la construcción, de salvavidas, baños de sol) sin uso prudente de ropa protectora y pantallas solares puede producir arrugas pro- fundas, pérdida creciente de la elasticidad, zonas pigmentadas, manchas, atrofia cutánea y lesiones benignas o malignas. Muchas de las lesiones cutáneas son parte del envejecimiento normal. Reconocer y diferenciar estas lesiones permite al médico ayudar al paciente a sentirse menos ansioso acerca de los cambios en su piel. En el cuadro 60-1 se muestran algunas lesiones de la piel qu aparec n de forma normal con el envejecimiento y no requie- ren ninguna at nción especial, menos que se infect o irrit n. Valoración Para la valoración de los pacientes con enfermedades dérmicas, el personal de enfermería obtiene información importante a través de los antecedentes de salud y observaciones directas. La destreza • Además de un nuevo capítulo sobre obesidad, los íconos de Consideraciones en obesidad identifican contenidos relacionados con la obesidad o la atención de enfermería de los pacientes con este problema. El personal de enfermería le indica al paciente: • Poner en reposo la articulación en una posición que disminuya al mínimo el estrés sobre las estructuras articulares para preve- nir el daño adicional y la aparición de adherencias. • Apoyar el brazo afectado sobre almohadas mientras duerme, para evitar el giro sobre el hombro. • Reiniciar de manera gradual l movimiento y el uso de la articulación. Puede requerirse asistenci para el vestido y otras actividades de la vida cotidiana. • Evitar trabajar y elevar objetos por arriba del nivel del hombro o empujar un objeto contra un hombro “trabado”. • Realizar los ejercicios prescritos dentro de la amplitud de movi- miento y de fortalecimiento a diario. superior sobre la cabeza o un traumatismo agudo que producen irritación y una eventual inflamación de los tendones del man- guito rotador o la bolsa subacromial debido al rozamiento contra el arco coracoacromial. Las primeras manifestaciones de este sín- drome se caracterizan por edema proveniente de la hemorragia de estas estructuras, dolor, sensibilidad en el hombro, movimiento limitado, espasmo muscular y eventual atrofia por desuso. El proceso puede avanzar hasta los desgarros parcial o completo del manguito rotador ( véase el cap. 42). Los medicamentos empleados para tratar el síndrome de pin- zamiento incluyen AINE orales o inyecciones de corticoesteroides intraarticulares. La aplicación superficial de frío o calor no mejora los síntomas del paciente, pero un programa terapéutico de ejer- cicios ( véase el cap. 42) reduce el dolor y mejora la función del hombro (cuadro 41-3). Síndrome del túnel carpiano El síndrome del túnel carpiano es una neuropatía de atrapamiento que ocurre cuando el nervio mediano es comprimido en la muñeca por la vaina engrosada del tendón flexor, atrapamiento esquelético, edema o tumor de tejidos blandos. Se presenta con frecuencia máxima en mujeres entre los 30 y 60 años de edad. Suele ser causado por movimientos repetitivos de la mano y la muñeca, pero también se vincula con artritis reumatoide, dia- betes, acromegalia, hipertiroidismo o traumatismos (Grossman y Porth, 2014). El paciente experimenta dolor, entumecimiento, parestesias y tal vez debilidad en la trayectoria del nervio mediano (dedos pul- gar, índice y medio). Son frecuentes el dolor nocturno y empuña- miento de la mano al despertar. El signo de Tinel positivo ayuda a identificar a los pacientes que requieren intervención (fig. 41-4). El tratamiento basado en evidencia del síndrome del túnel car- piano incluye las inyecciones intraarticulares de corticoesteroides, el uso de AINE y la acupuntura con y sin estimulación eléctrica (conectada a las agujas). La aplicación de férulas en la muñeca para prevenir su hiperextensión y su flexión prolongada también son eficaces. Sin embargo, el yoga, el tratamiento con láser y el ultrasonido son ineficaces, al igual que la proloterapia o la inyec- ción de sustancias (p. ej., dextrosa, lidocaína) que pretenden esti- mular la cicatrización, los diuréticos y la vitamina B 6 (American College of Occupational and Environmental Medicine, 2011). Los riesgos de inhibir la síntesis de sustratos reparadores como el colágeno pueden potenciar un mayor riesgo de rotura tendinosa; por lo tanto, no se apoya el uso de corticoesteroides a largo plazo (Dong, et al., 2015). Cambios benignos en la piel del adulto mayor Cuadro 60-1 585 FACTORES DE RIESGO Tabaquismo Apnea del sueño Dolor Sonda asogástrica Intubación Inmovilidad EPOC Comorbilidad ↑ AAS ↑ Duración de la anestesia ↓ Nivel de consciencia Colonización gástrica/ bucofaríngea Cuadro 41-3 CAPACITACIÓN DEL PACIENTE Medidas para promover el alivio del hombro con síndrome de pinzamiento • Angiomas en cereza (“lunares” rojos brillantes) • Dis inución del pelo (especialmente en el cuero cabelludo y la región púbica) • Discromías (variaciones de color): • Lentigo solar (manchas hepáticas) • Melasma (hiperpigmentación de la piel) • Lentigos (pecas) • Neurodermatitis (manchas pruriginosas) • Queratosis seborreica (parches costrosos marrón “atrapados”) • Angiomas aracniformes ( véase la fig. 49-3) • Telangiectasias (marcas rojas en la piel causadas por la disten- sión de los vasos sanguíneos superficiales) • Arrugas • Xerosis (sequedad) • Xantelasma (depósitos amarillentos c rosos en los párpados superior e inferior) • Fig ras de Fisiologí /fisiopatología. Incluyen ilustraciones y algoritmos que describen los procesos fisiológicos y fisiopatológicos.

y productiva. En la clínica se emplean abordajes multidisciplina- rios para ayudar al paciente con dolor dorsal a retomar las respon- sabilidades relacionadas con ciertas actividades. La obesidad contribuye a la tensión en la espalda por la pre- sión sobre los músculos dorsales, relativamente débiles en ausencia del soporte de los músculos abdominales. Los ejercicios son menos eficaces y más difíciles de realizar cuando el paciente presenta sobrepeso. La disminución del peso por modificación de la alimentación puede prevenir la reaparición del dolor dorsal. La reducción del peso se basa en un plan nutricional sólido que incluye un cambio de los hábitos de alimentación para mantener el peso deseable. La vigilancia de la disminución de peso, registro de los logros y provisión de aliento y reforzamiento positivo faci- litan el cumplimiento. Con frecuencia, los problemas dorsales se resuelven cuando se alcanza el peso óptimo (MQCI, 2016a). Problemas frecuentes del miembro superior La estructura de los miembros superiores con frecuencia es sitio de síndromes dolorosos. Esto es especialmente cierto en contex- tos de salud ocupacional, donde muchas consultas de pacientes involucran el hombro, la muñeca y la mano. Bursitis y tendinitis Las bursitis y tendinitis son alteraciones inflamatorias que suelen ocurrir en el hombro. Las bolsas o bursas son sacos llenos de líquido que previenen la fricción entre las estructuras articulares durante la actividad y son dolorosas cuando están inflamadas. La bursi- tis ocurre cuando estos sacos se inflaman. Las vainas tendinosas musculares se inflaman ante su distensión repetitiva, provocando tendinitis . Esta inflamación causa proliferación de la membrana sinovial y formación de paño, lo que restringe el movimiento arti- cular. El tratamiento conservador habitual incluye reposo de la extremidad, aplicación de frío y calor de forma intermitente en la articulación y AINE para controlar la inflamación y el dolor. Los nuevos tratamientos, que incluyen las ondas de choque extra- corpóreas, campos magnéticos pulsátiles, fototerapia con láser y coablación por radiofrecuencia, pueden acelerar la cicatrización de los tendones, aunque se requiere mayor investigación para determinar su eficacia total. Estas modalidades son costosas y, por lo tanto, no son los tratamientos de primera línea. Puede considerarse la sinovectomía artroscópica si persiste el dolor y la debilidad del hombro. Las inyecciones de corticoesteroides aún tienen una mayor base de evidencia que el resto de las interven- ciones, con mejoría rápida a corto plazo del hombro, pero no siempre son útiles a largo plazo (Goost, Lin, Dong, et al., 2015). La mayoría de los problemas inflamatorios de los tendones y bol- sas son autolimitados, ya que desaparecen por sí solos, con o sin terapia. Los tratamientos se dirigen sobre todo al alivio del dolor, no a la curación. Cuerpos sueltos Pueden aparecer cuerpos sueltos dentro de una articulación como resultado del desgaste del cartílago articular y erosión ósea. Estos fragmentos interfieren con el movimiento de la articula- ción (“bloqueo de la articulación”). Los cuerpos sueltos se retiran por artroscopia si causan dolor o problemas de movilidad. Síndrome de pinzamiento El síndrome de pinzamiento es un término general que describe el deterioro del movimiento del manguito rotador del hombro. Por lo general, se produce por movimientos repetitivos del miembro Consideraciones gerontológicas La piel sufre muchos cambios fisiológicos asociados con el enveje- cimiento que afectan su funcionamiento: disminución del grosor dérmico, degeneración del colágeno, reducción de la producción de sebo y aumento de la fragilidad vascular (Grossman y Porth, 2014). Otros factores, como la exposición excesiva al sol durante la vida, enfermedades sistémicas y mala nutrición, pueden aumentar la variedad de afecciones de la piel y la rapidez con la que aparecen. Además, ci rtos fármacos (p. ej., antihistamínicos, antibióticos y diurético ) son fotosensibiliza te y aumentan el daño resultante de la exposición al sol. Los cambios isibles en la piel de los a ultos mayores inclu- yen sequedad, arrugas, pigmentación desigual y diversas lesiones proliferativas. Los cambios celulares asociados con el envejeci- miento incluyen el adelgazamiento en la unión de la dermis y la epidermis. Como resultado, hay un menor anclaje entre las dos capas de la piel, lo que significa que incluso una lesión menor o el estrés en la epidermis pueden hacer q se desprenda de la de mis. Este fenómeno explica la mayor vulnerabilidad a los traumatismos de la piel e vejecida. Co forme avanza la edad, la epidermis y la dermis se adelgazan y aplanan, causando arrugas, hundimientos y superposición de sus pliegues (fig. 60-2). La pérdida de sustancias del tejido subcutáneo, elastina, colá- geno y grasa, disminuye la prot cción y amortiguación de los ó ganos y tejidos subyacentes y reduce el tono muscular y las pro- piedad s ais ntes de la g as . El recambio celular se hace m s lento como res ltado del envejecimiento. Conform las capas dérmicas se adelgazan, la piel se torna frágil y transparente. La irrigación sanguínea tam- bién cambia con la edad. Los vasos sanguíneos, en especial las asas capilares, disminuyen en número y tamaño. Estos cambios vasculares contribuyen a la frecuente cicatrización tardía que ocurre en el adulto mayor. La piel escamosa seca habitual del envejecimiento probablemente es una consecuencia de la menor retención de agua por el estrato córneo deteriorado, y la canti- dad y capacidad funcional decrecientes de las glándulas sudorípa- ras y sebáceas (Bolognia, et al., 2012). Se considera que la menor • Consi eraciones gerontológicas. Íconos que permiten identificar títulos, cuadros y tablas con información rela- cionada específicamente con la atención de los pacientes mayores. En los Estados Unidos, los adultos mayores repre- sentan el seg ento poblaci nal d mayor creci iento. FACTORES DE RIESGO MECANISMOS PATÓGENOS EPOC ↑ o ↓ IMC Tipo de procedimi nto Dolor ↓ Nivel de consciencia Capacitación preoperatoria inadecuada Inmovilidad Duración de la anestesia FACTORES DE RIESGO ↑ Edad ↑ IMC Posición supina Anestesia general Volúmenes pulmonares reducidos y patrón ventilatorio alterado MECANISMOS PATÓGENOS V/Q disminuida Intercambio de gases deteriorado Volumen de cierre incrementado Fisiología/fisiopatología

xxi

CAPÍTULO 23 Tratami nto de pacient s n alteracion s torácicas y de las vías respiratorias inferiores

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10/23/18 9:43 AM

Aspiración

10/23/18 9:38 AM AMPLE Hipoxemia Insuficiencia respiratoria aguda MECANISMOS PATÓGENOS Neumonía intrahospitalaria Atelectasias Mecanismos de defensa del pulmón alterados Figura 23-1 • Relación de factores de riesgo, mecanismos patógenos y consecuencias de las atelectasias agudas en el paciente postope‑ ratorio. AAS, ácido acetilsalicílico; EPOC, enfermedad pulmonar obstructiva crónica; IMC, índice de masa corporal; V/Q, relación ventilación‑ perfusión. Tomada de: Jo Ann Brooks, PhD, RN, FAAN, FCCP, Indiana University Health, Indianapolis.

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disminuyen la posibilidad del cierre de las vías respiratorias y pueden generar tos. Las técnicas para el manejo de secreciones comprenden tos dirigida, aspiración, tratamiento con aerosol nebu ‑ lizador seguido por fisioterapia torácica (drenaje postural y percu ‑ sión torácica) y broncoscopia. En algunas situaciones, se usa un inhalador con dosis medidas de un broncodilatador en vez de un aerosol nebulizador. En el cuadro 23‑1 se resumen las medidas que se utilizan para prevenir las atelectasias.

En los pacientes que no responden a las medidas de primera línea o no pueden efectuar ejercicios de respiración profunda, pueden usarse otros tratamientos, como presión positiva al final de la espiración (PEEP, positive end-expiratory pressure ; una simple

Cuadro 23-1

Prevención de las atelectasias