Manual de medicina cardiovascular

SECCIÓN II | Insuficiencia cardiaca y trasplante

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VI. ASPECTOS QUIRÚRGICOS RELACIONADOS CON EL TRASPLANTE CARDIACO.  La mayoría de los aspectos relacionados con el trasplante cardiaco están más allá del alcance de este capítulo y son sobre todo de interés para el cirujano cardiaco. El principal aspecto quirúrgico de interés para el cardiólogo de trasplantes se relaciona con la anastomosis de la aurícula derecha. El cirujano puede suturar la aurícula del donador con la aurícula del receptor (es decir, anastomosis biauricular ) o suturar la vena cava supe‑ rior del donador con la vena cava superior del receptor y la vena cava inferior del donador con la vena cava inferior del receptor (es decir, anastomosis bicava ). El abordaje de la anastomosis bicava consume más tiempo pero reduce la incidencia de arritmias auriculares (lo que incluye disfunción del nodo sinusal), disminuye la incidencia de regurgitación tricuspídea posterior a trasplante y mejora la hemodinamia de la aurícula derecha. El abordaje de anastomosis bicava, sin embargo, presenta ciertas dificultades potenciales para el cardiólogo que trata de realizar vigilancia con biopsia endomiocárdica, pues con el tiempo las anastomosis muestran una tendencia a formar cicatrices y estrechar la luz central. A la fecha, la mayoría de los centros emplean un abordaje de anastomosis bicava, aunque este abordaje no ha demostrado de forma concluyente una ventaja en la supervivencia. VII. COMPLICACIONES POSOPERATORIAS DESPUÉS DEL TRASPLANTE CARDIACO A. Complicaciones quirúrgicas. La más frecuente es el desarrollo de un derrame pericárdico , con o sin taponamiento. Los derrames pericárdicos son muy frecuentes debido al gran potencial de espacio que queda atrás a medida que el ventrículo izquierdo dilatado y disfuncional del receptor es remplazado con un ventrículo izquierdo del donador con un tamaño más apropiado. En casos raros se desarrolla taponamiento pericárdico, lo que requiere evacuación percutánea o quirúrgica del pericardio. Otras com- plicaciones quirúrgicas son mucho menos frecuentes pero pueden ser catastróficas y suelen ser resultado de un problema ya sea en el sitio de la anastomosis o en el sitio de la canulación. B. Disfunción temprana del injerto 1. Disfunción sistólica del ventrículo izquierdo. Es frecuente que los receptores de trasplantes re- quieran apoyo inotrópico luego de salir de la derivación cardiopulmonar. Los fármacos inotrópicos usados con mayor frecuencia en este caso son la dobutamina, milrinona e isoproterenol, administra‑ dos solos o combinados. También es frecuente que los receptores de trasplante requieran vasoconstric- tores periféricos como la epinefrina, norepinefrina y dopamina en el periodo posoperatorio temprano. La mayoría de los pacientes pueden ir dejando el tratamiento inotrópico y los vasoconstrictores periféricos en los primeros días. 2. La disfunción diastólica del ventrículo izquierdo es muy frecuente poco después del trasplante cardiaco. Suele ser resultado de una isquemia reversible o lesión por reperfusión al órgano del dona- dor y normalmente se resuelve a lo largo de un periodo de días a semanas. Si la isquemia o la lesión por reperfusión es lo bastante grave para inducir una necrosis en banda de contracción significativa o fibrosis miocárdica, como se observa en la biopsia endomiocárdica, puede evolucionar hacia una disfunción diastólica crónica. Otra causa potencial de disfunción diastólica es la falta de compatibilidad entre el donador y el receptor, sobre todo con un órgano pequeño del donador o con rechazo agudo. 3. La disfunción del ventrículo derecho es mucho más frecuente que la disfunción del ventrículo izquierdo después de un trasplante cardiaco, sobre todo en pacientes con hipertensión pulmonar preexistente. El ventrículo derecho está sujeto a riesgos similares de lesión por isquemia o reper- fusión que el ventrículo izquierdo. La disfunción del ventrículo derecho suele ir acompañada de dilatación del ventrículo derecho y de fallas en la coaptación de las valvas de la válvula tricúspide, lo que conduce a regurgitación tricuspídea grave. El tratamiento para disfunción perioperatoria del ventrículo derecho suele ser milrinona IV, dobutamina, dopamina o presores para quienes tienen hipotensión persistente. En pacientes con disfunción persistente del ventrículo derecho afectada con hipertensión pulmonar, deben considerarse prostanoides u óxido nítrico inhalado. C. Arritmias cardiacas. La mayoría de los receptores de trasplante requieren marcapasos auriculoventriculares temporales en el perioperatorio. La disfunción del nodo sinusal es muy frecuente, probablemente debido a una combinación de traumatismo quirúrgico, isquemia o lesión por reperfusión y denervación. Se cree que la incidencia de disfunción del nodo sinusal se reduce con una anastomosis bicava. Con el tiempo, el nodo sinusal suele recuperarse y no se requiere un marcapasos permanente. La administración preoperatoria de amiodarona aumenta la probabilidad de bradicardia posterior al trasplante. Otras arritmias cardiacas son raras y pueden significar rechazo. D. Disfunción renal. En el preoperatorio, muchos receptores de trasplante tienen cierto grado de función renal alterada. Existe el riesgo de que la función renal empeore en el perioperatorio. Este riesgo se ve AMPLE

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