Manual de medicina cardiovascular

CAPÍTULO 13 | Trasplante cardiaco

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y en combinación con MMF o azatioprina y prednisona, sobre todo en pacientes con disfunción renal ya sea preexistente o que está empeorando. F. Tratamiento de inducción y procedimiento para rechazo agudo resistente a esteroides. El objetivo del tratamiento de inducción es agotar los linfocitos T o evitar la proliferación de linfocitos durante la fase más inmunorreactiva, que ocurre inmediatamente después del trasplante. El tratamiento de inducción sigue siendo controvertido y los patrones de práctica entre centros siguen variando. De acuerdo con datos recientes de SRTR, aproximadamente 50% de los centros utilizan tratamiento de inducción al momento del trasplante. Una revisión retrospectiva reciente de más de 17000 pacientes del registro UNOS demostró que el tratamiento de inducción no impactó la supervivencia general. Tres indicaciones para usar tratamiento de inducción son las siguientes: en pacientes con disfunción renal, lo que excluye la introducción temprana de inhibidores de calcineurina; en el paciente altamente sensibilizado al momento del trasplante; y en casos con función comprometida del injerto secundaria a rechazo. 1. Los anticuerpos antilinfocíticos policlonales se producen al inyectar a animales con linfocitos o timocitos humanos y después recolectar el suero del animal. Dos formulaciones disponibles en el comercio son la globulina antitimocítica (Atgam), que es a base de caballo, y Timoglobulina, que es a base de conejo. Los anticuerpos producidos de esta forma se dirigen contra diversos objetivos en la superficie de los linfocitos B y T e inducen linfocitólisis mediada por complemento. Las dosis recomendadas de Atgam y Timoglobulina son 15 y 1.5 mg/kg/día, respectivamente; la dosis total depende del curso de acción: inducción frente a rechazo. Puede asegurarse el agotamiento de linfocitos adecuados y hacer los ajustes de la dosis al cuantificar los recuentos de CD3 o CD2. Puede desarro- llarse inmunidad al componente animal de estos anticuerpos, haciéndolos ineficaces si se requieren esquemas de tratamiento adicionales. También se ha observado una mayor incidencia de trastorno linfoproliferativo posterior al trasplante, linfoma e infecciones virales oportunistas. Los pacientes que reciben cualquiera de estas formulaciones suelen tratarse de forma profiláctica con ganciclovir o valganciclovir para evitar una infección por CMV. 2. Bloqueadores del receptor de IL-2: basiliximab (Simulect) y daclizumab (Zenapax) . Los antago- nistas del receptor de IL-2 se dirigen a la cadena IL-2R- α (CD25) en linfocitos T activados e inhiben la activación mediada por IL-2 de linfocitos subsecuentes. Estudios previos con daclizumab han demostrado un riesgo reducido de rechazo; sin embargo, un gran estudio de control multicéntrico aleatorizado demostró un riesgo excesivo de muerte. De forma subsecuente, daclizumab se retiró del mercado en 2009. Basiliximab se usa sobre todo al momento de la inducción; los agentes citolíticos como Timoglobulina se reservan para episodios de rechazo e inducción. IX. RECHAZO.  De acuerdo con el registro de la ISHLT, las tasas de rechazo en el primer año del trasplante siguen declinando y fueron de 25% en 2010 en comparación con 32% en 2004. Las mujeres y los pacien- tes jóvenes tuvieron mayor riesgo en comparación con hombres y pacientes mayores, respectivamente. El rechazo del aloinjerto incluye tanto el grupo celular como el humoral de la respuesta adaptativa. Se ha descrito una estrategia de monitoreo inmunitario ideal como una que sea no invasora, permita distinguir de forma confiable entre la presencia y ausencia de rechazo y permita detectar inmunosupresión excesiva. Esta estrategia ideal no existe; sin embargo, se cuenta con marcadores sustitutos mediante el perfil de expresión génica y pruebas de función inmunitaria. El estado inmunológico de un receptor de trasplante se monitorea en la actualidad mediante concentraciones de fármacos inmunosupresores, valoración ecocardiográfica de la función del aloinjerto y biopsia endomiocárdica. Los tratamientos de monitoreo no invasivo se han analizado con la esperanza de superar estas limitaciones. El perfil de expresión génica, también conocido como AlloMap, es un ejemplo de una alternativa promisoria cuando se usa en el sustrato apropiado ( véase más adelante para una descripción adicional). A. Biopsia endomiocárdica. El estándar de referencia actual para la vigilancia de rechazo después de tras- plante cardiaco es la biopsia endomiocárdica. El rechazo del aloinjerto cardiaco suele ser clínicamente silencioso a menos que vaya acompañado de un compromiso hemodinámico significativo (es decir, insuficiencia cardiaca congestiva). Como resultado, la biopsia endomiocárdica se realiza de forma siste- mática para vigilancia del rechazo. Sin embargo, es invasiva, inconveniente, costosa y sujeta a errores de muestreo e interpretación. Para mitigar la variabilidad interobservador, la ISHLT revisó y simplificó los criterios de clasificación para rechazo celular agudo y mediado por anticuerpos (tabla 13-8). Debido a que la probabilidad de rechazo agudo es más elevada al inicio del periodo postrasplante, la frecuencia de biopsias se mantiene elevada durante este periodo y después se reduce de forma gradual, dependiendo de los resultados (tabla 13-9). AMPLE