Manual de medicina cardiovascular

CAPÍTULO 13 | Trasplante cardiaco

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medio inflamatorio crónico. El mediador exacto de la lesión endotelial sigue siendo controvertido, pero probablemente sea multifactorial, lo que incluye rechazo celular y humoral crónico, lesión isquémica y de reperfusión al momento del trasplante e infección crónica con CMV de las células endoteliales. En la tabla 13-10 se enlistan los factores de riesgo para vasculopatía del aloinjerto, entre los que la mayor edad del donador y la hiperlipidemia son factores de riesgo bien establecidos, en tanto que otros son factores de riesgo potenciales. Debido a que los corazones de los donadores están desnervados a la explantación, el receptor del trasplante por lo general no experimenta angina cardiaca por vasculopatía del aloinjerto avanzada . La presentación clínica de la vasculopatía previamente no reconocida en un paciente puede incluir disfunción sintomática o asintomática del ventrículo izquierdo, infarto de miocardio o arritmia cardiaca, incluyendo arritmias ventriculares, bloqueo cardiaco, síncope o muerte cardiaca súbita. Debido a la naturaleza por lo general asintomática de la vasculopatía del aloinjerto, los receptores de trasplante requieren estudios de vigilancia frecuentes para detectar vasculopatía significativa , lo que incluye angiografía coronaria con o sin ultrasonido intravascular, resonancia magnética con perfusión cardiaca y ecocardiografía con dobutamina. La frecuencia y el método de vigilancia siguen siendo específicos de cada centro. Aunque la angiografía coronaria es útil para el diagnóstico de la arteriopatía coronaria no relacionada con trasplante, su sensibilidad es considerablemente menor en la vasculopatía del aloinjerto debido a la naturaleza difusa de esta enfermedad. Las imágenes con ultrasonido intravascular coronario proporcionan una perspectiva tomográfica útil para estudiar el desarrollo y la progresión de la vasculopatía y hoy son consideradas por muchos como la modalidad de referencia para el diagnóstico de vasculopatía del injerto. Sin embargo, no todos los centros tienen acceso a la ultrasonografía intravascular sistemática y así, su uso varía en gran medida de un centro a otro. La nomenclatura recomendada para la vasculopatía del aloinjerto cardiaco (VAC) es la siguiente: A. VAC0 (no significativa). No hay lesión angiográfica detectable. B. VAC1 de la ISHLT (leve). Tronco coronario izquierdo angiográfico < 50%, vaso primario con una lesión máxima < 70% o cualquier estenosis de rama < 70% (incluyendo estrechamiento difuso) sin disfunción del aloinjerto. C. VAC2 de la ISHLT (moderada). Tronco coronario izquierdo angiográfico < 50%, un solo vaso primario ≥ 70%, o estenosis aislada de la rama ≥ 70% en ramas de dos sistemas, sin disfunción del aloinjerto. D. VAC3 de la ISHLT (grave). Tronco coronario izquierdo angiográfico ≥ 50%, dos o más vasos prima- rios ≥ 70% o estenosis de rama aislada ≥ 70% en los tres sistemas o VAC1 o VAC2 de la ISHLT con disfunción del aloinjerto (definida como fracción de expulsión del ventrículo izquierdo ≤ 45% por lo

TABLA 13-10 Factores de riesgo para el desarrollo de vasculopatía del aloinjerto cardiaco Rechazo celular recurrente Rechazo humoral (vascular) Falta de correspondencia de antígeno leucocítico humano Hepatitis B y C en el donador Donador mujer Tiempo de isquemia prolongado Enfermedad aterosclerótica coronaria previa al trasplante Factores de riesgo convencionales para aterosclerosis (diabetes, hipertensión y tabaquismo) AMPLE Edad avanzada del donador Hiperlipidemia Muerte cerebral del donador secundaria a hemorragia intracraneal espontánea Infección por citomegalovirus Aumento de las concentraciones de proteína C reactiva