השתלמויות תשע"ו 2015-2016

הרשאה לחיוב חשבון בהוצאות שכר לימוד נא לצרף טופס זה לטופס ההרשמה ולשלוח למשרדי הארגון

ברכות, נהלים וטפסים

הבנק הבינלאומי הראשון לישראל בע”מ קרן השתלמות למורים בבתיה”ס העל יסודיים מנהל העסקים של הקרנות במכללות ובסמינרים בע”מ

לכבוד קרן השתלמות למורים בבתיה”ס העל יסודיים במכללות ובסמינרים בע”מ ע”י הבנק הבינלאומי הראשון לישראל בע”מ מנהל העסקים של הקרן קיבוץ גלויות 43, תל-אביב 05566

א.ג.נ., הואיל ואושר לי לצאת בשנת הלימודים תשע”ו לשנת השתלמות, (שם מוסד הלימודים) בארגון המורים העל-יסודיים והואיל והודעתי לכם כי אני משתלם/ת קוד מוסד הלימודים (כמצוין במדריך למשתלם): נא סמן הסניף בו ברצונך ללמוד

380

חיפה וצפון 370

ירושלים 365 נגב ודרום

360 תל-אביב והמרכז

והואיל ואני מבקש/ת כי תעבירו את שכר הלימוד ישירות למוסד הלימודים הנ”ל:

1. אני הח”מ ___________________________ הגר/ה ב _____________________________ (רחוב / מספר בית / ישוב) (שם משפחה ושם פרטי)

מס’ תעודת זהות ________________________________ (כמצוין בתלוש השכר)

נותן/ת לכם בזה הרשאה לחיוב חשבוני אצלכם עבור שכ”ל במוסד הנ”ל שלא יעלה על ערך שעת לימוד אוניברסיטאית לכל שעת לימודים שבועית אשר אושרה לי, במועדים שיהיו נקובים ברשימות החיובים שיומצאו לכם מידי פעם ע”י מוסד הלימודים ופרטי יהיו נקובים בהם.

2. הנני מוותר/ת על קבלת הודעות חיוב מכן בגין חיובים אלה.

3. אתם תפעלו בהתאם להוראות הנ”ל כל עוד לא תהיה מניעה חוקית או אחרת לביצוען.

הוראה זו ניתנת לביטול ע”י הודעה ממני בכתב על גבי טופס ביטול הרשאה לחיוב חשבון .4 בהוצאות שכר לימוד הנמצא במוסד הלימודים ובקרן ההשתלמות ברח’ קיבוץ גלויות 43, תל אביב 05566. 5. הנני משחרר/ת אתכם מכל אחריות בעד נזק, הפסד, הוצאות וכו’ העלולים להיגרם עקב אי מילוי הוראות אלה מכל סיבה שהיא. 6. הריני מתחייב/ת לבקש אישור מזכירות קרן ההשתלמות בה אני עמית/ה, לפני כל שינוי בתכנית הלימודים שאושרה לי, או שינוי במוסד הלימודים. ____________________ ______________________ תאריך חתימת המשתלם

_______________________________________________________________________________

אישור המוסד הננו מאשרים, כי מר/גב’ _________________________ ת.ז. _________________________

חתם בפנינו על טופס הרשאה זה לאחר שזיהינו ואימתנו את הפרטים האישיים הכלולים בטופס.

___________________ ___________________ _____________________ שם המאשר תפקיד חתימה וחותמת המוסד

ST-02-02/01-’ ט

9