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88   Capítulo 4 / La ciencia del trasplante renal de cadáver

dosis de corticoides para reducir los linfocitos circulantes y atenuar las vías inflamatorias inducidas por la muerte encefálica. Se administran sistemá- ticamente tratamientos hormonales adicionales, incluyendo vasopresina y T3 o T4, si bien los datos de estudios aleatorizados sugieren que el bene- ficio es mínimo. En los adultos, suelen administrarse 25 g de manitol para asegurar la diuresis y, posiblemente, para minimizar la lesión isquémica. Existen algunos datos que señalan que la dopamina administrada por vía intravenosa antes de la manipulación de los riñones puede reducir las tasas de retraso de la función del injerto. En el momento de la colocación de la cánula se lleva a cabo una heparinización sistémica con dosis de 10 000 a 30 000 unidades. El estudio sobre el tratamiento óptimo del donante cadáver ha sido consi- derablemente difícil debido a las barreras logísticas y legales. Las variaciones entre las OPO sobre el manejo no se han comparado rigurosamente. Una excepción es el estudio de Niemann et al. (v. «Lecturas seleccionadas»), que demostró, en un estudio controlado, que la hipotermia leve, en comparación con la normotermia, en donantes de órganos tras la declaración de muerte determinada por criterios neurológicos reducía significativamente la tasa de retraso de la función del injerto entre los receptores. Este estudio representa un acontecimiento en la investigación sobre el manejo del donante de órganos que seguramente preparará el camino para alcanzar otros avances terapéuticos. Técnica quirúrgica Los principios de la cirugía para extraer órganos de donantes fallecidos son similares independientemente de los órganos que se vayan a extirpar. Se realiza una amplia exposición quirúrgica. Si se van a extraer múltiples órganos, la secuencia de elección es: el corazón en primer lugar, los pulmones en segundo, el hígado (intestino delgado), en tercer lugar, el páncreas en cuarto y los riñones los últimos. Cada órgano que se va a extraer se diseca con su vascularización intacta. Se coloca una cánula en la parte distal de la aorta para el enfriamiento in situ . En el momento del pinzamiento aórtico empieza el enfriamiento de perfusión y superficial. Se movilizan medialmente tanto el colon derecho como el izquierdo, exponiendo cada riñón, que también se movilizan medialmente en la fascia de Gerota. Los uréteres se dividen distalmente cerca de su punto de inserción en la vejiga, y se movilizan en dirección craneal. Se preserva aproximadamente 1 cmde tejido periureteral circundante, que contiene la delicada vascularización que aporta sangre al uréter. La aorta distal se divide por debajo de la cá- nula, y la vena cava inferior se divide en la confluencia de las venas ilíacas comunes o primitivas. Para evitar dañar la vascularización renal y para evitar el retraso de la función del injerto debido a vasoespasmo, se evita realizar la disección en el hilio renal. Hay que suponer también que existen múltiples arterias renales, ya que una lesión frecuente en la extracción es la división inadvertida de una arteria renal accesoria. Con frecuencia, los riñones se extraen en bloque con la aorta y la vena cava, y se separan en la mesa auxiliar (Fig. 4-4). Sin embargo, si los riñones donados son de un niño pequeño, no deben separarse. Los riñones se protegen contra la isquemia caliente mediante lavado frío y enfriamiento superficial con hielo durante el tiempo que se tarda en extraer el resto de los órganos. Tiempos de isquemia El tiempo de isquemia caliente es el período entre la interrupción de la cir- culación del órgano y el inicio de la conservación en frío. Con las técnicas modernas de perfusión in situ , el tiempo de isquemia caliente es esencial- mente cero en donantes en muerte encefálica, aunque sí existe isquemia AMPLE