Bereck y Novak. Ginecología

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Capítulo 20 • Violencia contra la mujer y abuso sexual

Esto se logra mediante intentos por embarazarla contra sus deseos, controlar el desenlace de un embarazo, coerción para tener relaciones sexuales sin protección o interferir con los métodos anticonceptivos. La coerción reproductiva (CR) se ha encontrado en 11% de las mujeres mayores, 19% de las jóvenes de bachillerato y 8% de las mujeres universitarias, de las cuales las mujeres afroestadounidenses, las más jóve- nes y las solteras tuvieron mayor probabilidad de experimen- tar coerción reproductiva (40-42). La ACOG indica que los ginecoobstetras están en una posición única para detectar la coerción reproductiva y la IPV que puede vincularse con aspectos reproductivos ( 43,44). Se ha encontrado la presencia de embarazo no planeado con mayor frecuencia en relaciones abusivas que pueden contener sexo forzado, temor a la violencia si la mujer se rehúsa a tener sexo y di cultad para negociar la anticoncepción y el uso de un pre- servativo (45). Las relaciones de abuso en adolescentes, como a través de citas en línea, pueden manifestarse de tal modo que impidan su reconocimiento en clínica (46). Se ha sugerido que los clínicos especializados en salud reproductiva deben educarse y estar capacitados para detectar la coerción reproductiva. Herra- mientas como tarjetas de seguridad y carteles que educan a la mujer sobre coerción reproductiva y la provisión de anticoncep- tivos en formas ocultas y de acción prolongada son opciones educativas y terapéuticas potenciales para algunas pacientes. La capacitación para ofrecer referencia a teléfonos directos en caso de violencia doméstica y recursos de albergues deben ser parte de la preparación para lidiar con problemas de salud reproductiva (45). Las adolescentes y mujeres jóvenes suelen entablar discu- siones sobre relaciones sanas vs. enfermizas, ya que no logran identi carse a sí mismas en una relación coercitiva. La coer- ción reproductiva puede ser un aspecto del uso inconsistente de anticonceptivos por una mujer joven. Algunos proyectos piloto han valorado intervenciones basadas en clínicas de planeación familiar que han demostrado reducir la probabilidad de coerción para embarazo y aumentar la probabilidad de que sus clientes terminen una relación insegura o enfermiza en la cual estaban en riesgo de IPV (47). La copresencia de IPV se encontró en casi una tercera parte de 16% de mujeres que experimentaron coerción reproductiva en una clínica ginecoobstétrica urbana grande (48). Hay una relación temporal clara entre coerción reproductiva y embarazo no planeado. En una encuesta de mujeres jóvenes de 16 a 29 años que buscaban atención en clínicas de planeación familiar en comunidades rurales y urbanas, 5% informó coer- ción reproductiva en los tres meses previos y casi 12% informó un embarazo no planeado en el último año. De aquellas que indi- caron una coerción reproductiva reciente, 21% informó un emba- razo no planeado, con y sin antecedentes de violencia física y sexual por la pareja (49). A nivel global, la coerción reproductiva es un problema importante relacionado con IPV y contribuye al embarazo adolescente y al no planeado (50). Los factores que mejoran la salud reproductiva de la mujer en relación con IPV y coerción reproductiva implican el acceso a métodos anticoncep- tivos controlados por la mujer y la transformación de las normas sociales en las cuales los hombres se sienten con derecho a con- trolar el cuerpo y reproducción de niñas y mujeres (50). VIOLENCIA DE PAREJA ÍNTIMA La IPV es el término utilizado para referirse a las conductas de coerción y acoso, como abuso físico, psicológico (o emo- cional) o sexual, aislamiento progresivo, acecho, intimidación

y coerción reproductiva por una pareja íntima actual o pre- via (43,51). Con anterioridad, la IPV se denominaba abuso de la esposa/cónyuge, violencia doméstica/familiar o abuso o golpiza/paliza de la mujer. La IPV afecta a millones de indi- viduos en los Estados Unidos y se describe por los Centers for Disease Control (CDC) de dicho país como un problema preve- nible de salud pública que se da a lo largo de la vida (51). Datos del National Intimate Partner and Sexual Violence Survey (NISVS) indican que casi una de cuatro mujeres adultas (23%) y cerca de uno de cada siete hombres (14%) en los Estados Uni- dos informan haber sido objeto de violencia física grave por una pareja íntima en su vida (51). Otras estimaciones sugieren que más de una de tres mujeres en dicho país ha experimentado violación, violencia física o acecho en algún momento de su vida, aunque se desconoce la verdadera prevalencia, ya que muchos individuos tienen miedo o vergüenza de reconocer sus expe- riencias de violencia (52). La violencia física grave se re ere al lanzamiento de objetos, empujones, patadas, mordeduras, bofeta- das, puñetazos, estrangulación y amenazas o el uso de armas. El abuso psicológico afecta el sentimiento individual de autoestima y puede consistir en acoso, abuso verbal, amenazas, acecho y ais- lamiento de amigos y familia. Suele presentarse una amplia gama de violencia sexual, así como coerción reproductiva. La IPV es más prevalente en mujeres en edad reproductiva y contribuye con múltiples problemas ginecológicos, embarazo no planeado, com- plicaciones del embarazo e Infecciones de Transmisión Sexual (ITS), como el Virus de Inmunode ciencia Humana (VIH) (52). Numerosos grupos raciales/étnicos y minorías sexuales se afectan de manera desproporcionada por IPV, así como personas que viven con discapacidades físicas o de salud men- tal. La salud y las consecuencias económicas de la IPV incluyen los costos de las lesiones físicas. Además de las lesiones, casi una de cada seis víctimas de asesinato falleció a manos de su pareja íntima; 40% de las víctimas de feminicidio en los Estados Uni- dos es asesinada por su pareja íntima. Los trastornos crónicos de salud, como problemas de salud mental, depresión y PTSD, se relacionan con supervivientes de IPV (51). El Institute of Medicine ha recomendado que el tamizaje y asesoría para IPV sean parte de las consultas médicas de toda mujer, y los ginecoobstetras se encuentran en una posición muy importante para detectar y brindar atención a mujeres que han experimentado IPV. La ACOG brinda recomendaciones y ejemplos de preguntas de tamizaje para IPV y tarjetas de educa- ción para pacientes sobre IPV y coerción reproductiva, haciendo notar que incluso si la mujer no es capaz de reconocer el abuso inicialmente, puede ser capaz de hacerlo en el entorno correcto. ACOG recomienda que los clínicos detecten IPV de manera rutinaria y universal en un entorno privado, seguro y sin críti- cas, en el cual la mujer se atienda a solas, sin su pareja, amigos, familia o cuidador. Debe colocarse material didáctico acerca de seguridad, teléfonos directos e información de referencia en áreas como los sanitarios, y otros materiales educativos en instalaciones de servicios de salud (52). ABUSO SEXUAL Y VIOLACIÓN El abuso sexual de niños y mujeres adultas ha alcanzado pro- porciones epidémicas en los Estados Unidos y es el crimen de crecimiento más rápido, cometido con mayor frecuencia y más subreportado (26,53,54). El abuso sexual es un crimen de violen- cia, conquista, control y agresión, no de pasión, y comprende un grupo de actividades sexuales que varían desde coerción sexual

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