Bereck y Novak. Ginecología

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Sección II • Tópicos de ginecología

la violación. Quizás el más común es que las mujeres son violadas por extraños. La mayor parte de las estadísticas indica que una minoría de mujeres ha sido violada por alguien que no conoce; en el NISVS, solo 14% de las muje- res informó violación por alguien que no conocía. Entre las supervivientes de violación, 51% informó que por lo menos un perpetrador era una pareja íntima actual o previa, 41% indicó violación por un conocido y 13% por un familiar (53). La violación por un conocido parece ser menos traumática que aquella por un extraño pero, con frecuencia, quienes sobreviven a un ataque por un conocido tardan más en recuperarse. Una idea equívoca común sobre la violación es que la mayoría de las supervivientes presentan lesiones físicas graves o que ponen en riesgo la vida. Sesenta por ciento de quienes superan la viola- ción informa alguna lesión física. Las lesiones corporales gene- rales son dos veces más frecuentes que las lesiones genitales y anales (57). Las lesiones serias son raras, aunque muchas que sobreviven a la violación informan tener miedo de una lesión seria o de la muerte durante el asalto. Las lesiones genitales más comunes por abuso sexual son laceraciones vaginales que provocan sangrado y dolor. La extensión intraperitoneal de una laceración vaginal o lesión de la mucosa anal es rara. Las lesiones no genitales comunes en supervivientes incluyen cortes, equimosis, rasguños, huesos y dientes rotos, y heridas por arma blanca o de fuego (58). Es raro que el abuso sexual provoque la muerte (59). Solo 26% de quienes sobreviven a la violación busca atención médica después de un asalto (60). Es más proba- ble que las mujeres se atiendan de inmediato después del abuso sexual si hubo armas implicadas, lesión física seria o coerción física o con namiento en el asalto (61). Muchas supervivientes de violación no informan a sus médicos sobre el asalto y pueden no brindar información voluntariamente acerca de ello a menos que se les pregunte directamente. La ACOG recomienda que los proveedores de servicios de salud pregunten sobre cual- quier antecedente de abuso sexual infantil o abuso sexual adulto (54). Estas experiencias son comunes y tienen efectos duraderos y profundos en la función mental y sexual de la mujer, así como sobre su salud general y bienestar. Cuando se obtiene la historia clínica, los médicos deben preguntar de manera rutinaria: “¿Alguna vez alguien le ha forzado a tener relaciones sexuales?” Consecuencias médicas del abuso sexual Después de un abuso sexual, las mujeres tienen numero- sas inquietudes, que incluyen el embarazo y las ETS (como infección por VIH). Se ha estimado que la tasa de embarazo posterior a violación en niñas y en mujeres de 12 a 45 años es de 5% (62). Las adolescentes pueden tener tasas particu- larmente altas de embarazo debido a las tasas disminuidas de anticoncepción y el hecho de que fueron víctimas de relaciones incestuosas (6). Los problemas ginecológicos como dolor pél- vico crónico y disfunción sexual son más comunes en mujeres con antecedentes de abuso o acoso sexual (25). Consecuencias del abuso sexual sobre la salud mental

hasta abuso por contacto (besos, toques o caricias no solicitados) y violación. Los términos superviviente al abuso sexual y super- viviente al abuso son preferibles a víctima . El Federal Bureau of Investigation (FBI) de los Estados Unidos ha revisado una de ni- ción antigua que reconocía como violación la penetración vaginal forzada de una mujer por el pene del hombre a una de nición que reconoce que los supervivientes a una violación y sus perpetrado- res pueden ser hombres o mujeres, y que la penetración oral y anal con un objeto se de nen como violación (54). La fuerza física ya no es un requisito, por lo que comprende a víctimas vulnerables y aquellas intoxicadas o incapaces física o mentalmente de demos- trar su consentimiento. En los Estados Unidos, este cambio en la de nición afecta la estadística nacional, pero las leyes criminales estatales y federales varían; el término abuso sexual se utiliza en ocasiones de manera intercambiable con el de violación. El abuso sexual y la violación pueden subclasi carse, con respecto a la edad de la víctima y la relación con el abusador, como violación por un conocido, violación por una cita, violación estatutaria, abuso sexual infantil e incesto. La violación por un conocido o una cita se re eren al abuso sexual cometido por un individuo que la víctima conoce, y si el perpetrador es un familiar, incesto es el término utilizado. La violación estatutaria se re ere al coito consensual, de nido de manera variable por cada estado, relacionado con la edad a la cual el individuo puede dar su consentimiento. Violación Aunque la de nición legal de abuso sexual puede variar entre estados en la Unión Americana, la mayor parte de las de nicio- nes de violación contienen los elementos siguientes: 1. El uso de fuerza física, engaño, intimidación o amenaza de daño físico 2. La ausencia de consentimiento o la incapacidad de dar con- sentimiento debido a que el/la superviviente es muy joven o muy anciano, está incapacitado por consumo de alcohol o drogas, pérdida del estado de alerta o discapacidad mental o física 3. Penetración oral, vaginal o rectal con el pene, dedo o algún objeto Las de niciones de violación y abuso sexual y los métodos para la recolección de datos han generado subestimaciones. El NISVS de los CDC de los Estados Unidos es una encuesta nacional en proceso (55). Según datos de esta encuesta, alre- dedor de 18% de las mujeres han sido violadas en algún momento de su vida. La prevalencia vitalicia de violación por una pareja íntima fue 8.8% para mujeres y 0.8% informó violación por la pareja íntima en el último año (55). Entre las víctimas de sexo femenino de violación completada, 78.7% fue atacada antes de los 25 años y 40.4% antes de los 18 años. Se encontró que la incidencia de violación por un conocido es máxima entre mujeres del último año de bachi- llerato y el primer año de universidad (56). Alrededor de la mitad de las estudiantes universitarias informaron que fueron violadas por las personas con las que se vieron en sus citas. Muchas de estas mujeres no fueron capaces de dar su con- sentimiento debido a la alteración del estado de alerta por alco- hol o las denominadas drogas de violación ( Rohypnol u otras benzodiazepinas, ketamina o gamma-hidroxibutirato [GHB] ). La violación por la pareja puede tener consecuencias psicoló- gicas aún mayores que la perpetrada por un extraño debido a que implica un ataque a la con anza. Hay muchos mitos sobre

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Como consecuencia del abuso sexual, las mujeres se preocupan por ser culpadas del asalto, que su nombre se torne público, y que sus amigos y familiares se den cuenta del ataque. Las SAMPLE