Bereck y Novak. Ginecología

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Capítulo 20 • Violencia contra la mujer y abuso sexual

asistencia de alguien familiarizado con los requisitos locales y estatales para la recolección de evidencia utilizando un equipo para evidencia de abuso sexual (54). En los Estados Unidos, las respuestas comunitarias coordinadas para la violencia sexual incluyen los Sexual Assault Response Teams (SART). La paciente debe ser entrevistada en un ambiente silen- cioso y de apoyo por un examinador objetivo y sin críticas. Debe fomentarse que el personal de apoyo y los asesores de la paciente, como familiares, amigos o un consejero del ser- vicio de crisis por violación la acompañen. Es importante no dejarla sola y brindarle tanto control como sea posible acerca de la exploración. Para proporcionar información forense útil, la exploración debe realizarse tan pronto como sea posible después de ocurrido el incidente. Es importante analizar si la superviviente se ha bañado, duchado, usado un tampón, orinado, defecado, usado una enema, lavado los dientes, utilizado enjua- gue bucal o cambiado de ropa después del asalto. Si una mujer se comunica con su médico sobre un abuso sexual, debe ser motivada para que acuda directamente a una sala de urgencias sin cambiarse, bañarse o limpiarse de algún modo, ya que estas actividades pue- den alterar la recolección de evidencia forense (54). Los lineamientos nacionales de los Estados Unidos para la exploración en caso de abuso sexual se basan en numerosos prin- cipios, que incluyen: 1) brindar una estrategia coordinada para la exploración; 2) enfocarse en los cuidados centrados en la víctima; 3) asegurar el consentimiento informado; 4) ser consciente del alcance y limitaciones de la con dencialidad; 5) informar a la víc- tima sobre las opciones relacionadas con el reporte a las autorida- des policiales, y 6) informar a la víctima acerca del nanciamiento que puede estar disponible para la exploración médica forense bajo la Violence Against Women Act (VAWA) (66). Excepto en situa- ciones cubiertas por las leyes de reporte obligatorio, las muje- res pueden decidir si reportar el abuso sexual a los cuerpos policiales. El acercamiento respetuoso para la recolección de evi- dencia forense, incluso si la paciente está indecisa sobre si reportar o no, puede facilitar la investigación y persecución del crimen. Los lineamientos nacionales en los Estados Unidos abarcan el abuso sexual de adolescentes y adultos; los niños prepúberes requieren un tipo diferente de evaluación. Es obligatorio que todos los especialistas en los 50 estados de la Unión Americana informen todos los casos de sospecha o pre- sencia de abuso sexual infantil a las autoridades apropiadas. El proceso de exploración forense abarca numerosas consi- deraciones (66): 1. Contacto inicial: mientras algunas personas que han sido abusadas sexualmente pueden presentarse de manera directa a una instalación médica, es típico que el contacto inicial sea con los cuerpos policiales, los servicios de urgencias o una agencia legal. La respuesta a este contacto inicial debe estan- darizarse y centrarse en la víctima. 2. Clasi cación y acogida: la respuesta inicial en la instalación médica incluye la evaluación, estabilización y tratamiento de lesiones serias y que ponen en riesgo la vida. La seguridad de la paciente y la del personal debe considerarse. Es necesario con- tactar a los examinadores forenses y los asesores de la víctima. 3. Documentación de los hallazgos por el personal de servi- cios de salud: el examinador debe documentar los hallazgos físicos, la historia médica forense y recolectar evidencia en un reporte médico forense.

reacciones iniciales al abuso sexual pueden ser de choque, insensibilidad, retraimiento y quizá negación. Es difícil prede- cir cómo reaccionará la persona asaltada. A pesar del trauma reciente, las mujeres que se presentan para atención médica pueden parecer tranquilas e indiferentes (63). El síndrome de trauma por violación es un conjunto de síntomas físicos y psicológicos, que incluyen temor, impoten- cia, incredulidad, choque, culpa, humillación, vergüenza, ira y autorreproche. La fase aguda o de desorganización del síndrome dura días a semanas. Quienes sobreviven experimentan recuerdos intrusivos del asalto, mitigación del efecto e hipersensibilidad a los estímulos ambientales. Presentan ansiedad, no se sienten segu- ras, tienen di cultad para dormir y comer, y presentan pesadillas y diversos síntomas somáticos (60,64,65). Pueden temer que el agre- sor regrese a contraatacar o violarlas de nuevo. Durante las semanas o meses siguientes al abuso sexual es común que las supervivientes regresen a las actividades nor- males y rutinarias. Parecen haber lidiado exitosamente con el asalto, pero pueden estar reprimiendo sentimientos fuertes de ira, temor, culpa y vergüenza. Durante esta fase de integra- ción y resolución, comienzan a aceptar el asalto como parte de su experiencia de vida y la intensidad de los síntomas emocionales y somáticos puede disminuir de manera progresiva. Sin embargo, es frecuente que las secuelas de la violación persistan (27). A largo plazo, se llegan a experimentar di cultades en las relaciones labo- rales y familiares. La ruptura de las relaciones existentes es fre- cuente. Casi la mitad de quienes sobreviven pierden su trabajo o son forzadas a renunciar durante el año siguiente a la violación, y la mitad cambia su lugar de residencia (23). La asesoría psicológica puede ayudarla a comprender sus propias respuestas y las respues- tas comunes, con lo que podría mitigar los síntomas adversos (64). Exploración Numerosos sitios de servicios de salud ahora cuentan con enfer- meros evaluadores capacitados en abuso sexual (SANE), quienes realizan exploraciones médicas agudas y recolectan material como evidencia. Los lineamientos nacionales de los Estados Unidos para la exploración forense en casos de abuso sexual descri- ben el papel de los exploradores forenses de abuso sexual como recolectores de información para la historia médica forense, además de obtener y documentar evidencia forense y docu- mentar los hallazgos físicos pertinentes de las pacientes ( 66). Estos examinadores se coordinan con los abogados para asegurar que las pacientes reciban atención de crisis y defensa antes, durante y después del proceso de exploración; se les ofrezca información, tratamiento y referencia para ITS y otros problemas médicos no agudos; evaluar el riesgo de embarazo y comentar las opciones de tratamiento con la paciente, incluidos los servicios de salud repro- ductiva, y testi quen en la corte si es necesario (66). Debido a las rami caciones y restricciones legales, debe obtenerse el con- sentimiento de la paciente antes de obtener la historia clínica, realizar la exploración física y recolectar evidencia forense. La documentación del manejo de las muestras tiene importancia especial y la cadena de evidencia para el material recolectado debe mantenerse con cuidado. Todo aquel que manipule la evi- dencia debe rmar y entregarla directamente a la siguiente persona en la cadena. La cadena de evidencia se extiende desde el examinador hasta el detective policial, el laboratorio crimi- nológico y, por último, a la corte. Si se llama a un ginecoobste- tra que no ha tenido experiencia en la exploración evidenciaria al haber realizado una exploración, debe considerar buscar

4. Historia médica forense: el examinador obtiene una historia clínica para guiar la exploración y la recolección de evidencia. SAMPLE