Bereck y Novak. Ginecología

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Sección II • Tópicos de ginecología

si está indicado, la asesoría y el tratamiento para otras ETS y la vigilancia de los efectos colaterales farmacológicos. El momento de la exploración de seguimiento depende del exa- men inicial; la valoración repetida para VIH puede realizarse a las seis semanas y a los 3 y 6 meses (68). 9. Evaluación y atención para embarazo: debe ofrecerse pro laxis contra embarazo a todas las víctimas de abuso sexual con su consentimiento informado apropiado, en con- sistencia con los lineamientos (70). La ACOG estipula que la anticoncepción de urgencia debe estar disponible de inme- diato en hospitales e instalaciones donde se atienden vícti- mas de abuso sexual (54). 10. Alta y seguimiento: la atención médica de seguimiento para analizar las pruebas y la pro laxis contra ETS, anticoncep- ción de urgencia y evaluación de problemas psicológicos debe planearse y coordinarse con los abogados y represen- tantes de los cuerpos policiales. La asesoría de apoyo con- tinua para la paciente debe programarse y referirla a un centro de abuso sexual o con un terapeuta especializado en el tratamiento de supervivientes de abuso sexual. 11 Comparecencia del examinador: los especialistas en servi- cios de salud que realizan la exploración forense deben espe- rar ser llamados a testi car en la corte como testigos de hechos o expertos (66). El abuso de personas de edad avanzada se de ne como un acto dañino o ausencia de acciones apropiadas que causan daño, riesgo de daño, o estrés en un individuo de 60 años o mayor ( 71). Esta clase de abuso incorpora numerosos aspectos, entre ellos la negligencia, el abuso emocional o psicológico, el abuso físico, el abuso sexual y el abuso nanciero o material, así como la explotación. Cerca de dos terceras partes de las víctimas abusadas son mujeres. Los factores de riesgo principales para el abuso de personas avanzada incluyen disfunción cognitiva, depresión, ansiedad y tener discapacidades o estar postrado con el aislamiento social que conlleva. La ACOG recomienda valorar a todos los pacientes mayores de 60 años en busca de signos y síntomas de abuso en ancianos, incluso preguntar si se sienten seguros en casa (71). Las preguntas de detección para este tipo de abuso pueden encontrarse en Internet. Según los lineamientos estatales de los Estados Unidos, el abuso de personas de edad avanzada puede ser reportable a los servicios de protección del adulto (72). R E F E R E N C I A S 1. WHO. Violence against women: Intimate partner and sexual violence against women. WHO Fact Sheet 2017. Disponible en línea en: http:// www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/violence-against-women. Consultado el 3 de noviembre de 2017. 2. Raja S, Hasnain M, Hoersch M, et al. Trauma informed care in medicine: current knowledge and future research directions. Fam Community Health 2015;38(3):216–226. 3. American Academy of Pediatrics. Adverse Childhood Experiences and the Lifelong Consequences of Trauma . AAP; 2015. ABUSO DE PERSONAS DE EDAD AVANZADA

Debe estar presente alguien capaz de brindar apoyo y respaldo durante la toma de la historia, si la paciente lo desea. 5. Fotografía: la documentación de las lesiones u otra evi- dencia visible complementa la historia y la documentación escrita. Debe considerarse la comodidad y privacidad de la paciente, además de explicarle el proceso. 6. Procedimientos de exploración y recolección de eviden- cia: el examinador debe reconocer el propósito probatorio de la exploración e intentar recolectar tanta evidencia como sea posible, documentarla y señalar las lesiones que pue- dan ser pertinentes. La exploración y la recolección de evi- dencia deben explicarse a la paciente. La comprensión de la valoración de la evidencia facilita la recolección apropiada y minimiza su contaminación. La exploración física general y anogenital debe realizarse a detalle y los hallazgos indicarse en forma de diagrama corporal. Las muestras médicas deben mantenerse separadas de las muestras para evidencia. 7. Abuso sexual facilitado por alcohol y drogas: la posibili- dad del uso de drogas o alcohol para facilitar un asalto, en particular en adolescentes o adultos jóvenes, debe mantenerse en mente, por lo que un equipo toxicológico puede ser apro- piado (54,67). No se recomienda la valoración rutinaria; el consumo voluntario de drogas o alcohol llega a ser un factor. La evidencia y su cadena de custodia deben preservarse. 8. Evaluación y cuidado de ITS: la necesidad de valoración de las ITS debe considerarse de manera individualizada. La pro laxis contra ITS puede estar indicada, la cual comprende exploraciones seriadas para ITS, estudios de laboratorio, inmunizaciones, asesoría y tratamiento. Las leyes en los 50 estados de la Unión Americana limitan el uso de la historia sexual previa de la superviviente, la cual incluye evidencia de ITS adquiridas con anterioridad, como parte de un esfuerzo por socavar su credibilidad (68). La tricomoniasis, la vagi- nosis bacteriana, la gonorrea y la infección por Chlamydia son las ITS diagnosticadas con mayor frecuencia en muje- res abusadas sexualmente. La infección por virus de la hepatitis B (VHB) puede prevenirse mediante la inmu- nización posexposición; la vacunación contra el Virus del Papiloma Humano (VPH) se recomienda en mujeres hasta los 25 años (68). La valoración para ITS puede incluir el examen mediante ampli cación de ácidos nucleicos (NAAT) para Chlamydia trachomatis y Neisseria gonorrhoeae , así como la evaluación sérica para VIH, hepatitis B y sí lis. Debido a que el apego a las consultas de seguimiento para explo- ración en supervivientes de abuso sexual, los CDC de los Estados Unidos recomiendan el tratamiento razonable. Dicho tratamiento implica antibióticos para clamidia, gonorrea, tricomonas, vacunación posexposición contra hepatitis B si el estado de hepatitis del agresor se desco- noce y la agredida no se había vacunado antes, e inmuni- zación contra VPH para víctimas de 9 a 26 años con una serie de vacunación de seguimiento (68). Las recomen- daciones de pro laxis posexposición (PPE) contra VIH deben individualizarse según el riesgo, si se desconoce el estado de VIH del agresor (54,68). En los Estados Unidos debe obtenerse una consulta de especialistas locales en VIH de la National Clinicians’ Consultation Center Post-Exposure Prophylaxis Hotline (1-888-448-4911) (54,69). Las explora- ciones de seguimiento brindan una oportunidad para detec- tar las infecciones adquiridas al momento de la agresión, un esquema completo de vacunación contra hepatitis B y VPH

4. Garner AS, Shonkoff JP, Committee on Psychosocial Aspects of Child and Family Health; Committee on Early Childhood, Adoption, and Dependent Care; Section on Developmental and Behavioral Pedia- trics. Early childhood adversity, toxic stress, and the role of the pediatri- cian: translating developmental science into lifelong health. Pediatrics 2012;129(1):e224–e231. SAMPLE