Anestesia clínica

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4  Riesgo anestésico, mejora de la calidad y responsabilidades legales

Estructura, procesos y resultados: elementos básicos de la calidad en la atención

Dificultad para medir los resultados en la anestesia Las mejoras en la calidad asistencial suelen medirse por una dis- minución en la cifra de problemas adversos. Sin embargo, dichos resultados adversos son relativamente raros en la anestesia, lo cual dificulta cuantificar la mejora. Por ejemplo, si en una institución dis- minuye la cifra de mortalidad de pacientes operados de 1 caso en 1 000 a 0.5 en 1 000, la diferencia posiblemente no sea estadística- mente significativa. En otras palabras, puede ser imposible saber si el cambio en los resultados fue consecuencia de modificaciones en la asistencia o simplemente una fluctuación aleatoria. Muchos resulta- dos adversos en la anestesia son lo bastante raros como para conside- rarlos problemáticos e incluirlos en los índices de mejora en calidad. Para complementar la medición de resultados, los programas de CQI en anestesia pueden orientarse a incidentes críticos, hechos centinelas y errores humanos. Los incidentes críticos son situaciones que causan o pueden causar daño al paciente si no se les identifica y corrige de forma apropiada y oportuna. Por ejemplo, la desco- nexión parcial del circuito respiratorio puede ser corregida antes de que surja lesión en el paciente, aunque tiene la posibilidad de oca- sionar lesión o muerte cerebral por hipoxia. Los incidentes de suma gravedad (críticos) son más comunes que los resultados adversos. La medición de la frecuencia de incidentes críticos importantes puede constituir un índice indirecto de resultados adversos poco frecuentes, herramienta que puede ser utilizada por los programas de CQI con el objetivo de mejorar la seguridad del paciente y evitar lesiones. Los hechos centinela son situaciones aisladas únicas que pueden señalar un problema a nivel general (“sistémico”). La Joint Com- mission tiene una definición específica para los mismos (muchas situaciones inesperadas en que hay muerte o lesión grave física o psicológica o riesgo alto de que esto ocurra), y se expondrá más adelante. En términos generales, un hecho centinela puede ser un incidente crítico significativo o alarmante que no causa daño al paciente, como sería un intercambio de jeringas o la administración de una dosis de fármacos que puede ser mortal, pero que se iden- tifica y trata inmediatamente y con ello se evita una catástrofe. Un hecho centinela también puede ser una lesión inesperada y grave como sería la muerte en el transoperatorio. En uno y otro casos, el programa de la CQI puede investigar hechos centinela que pue- den ser corregidos en un intento de identificar problemas a nivel general en la práctica asistencial. Por ejemplo, puede analizarse el intercambio de jeringas respecto al etiquetado confuso o borroso de fármacos o medicamentos innecesarios guardados rutinariamente en el carrito de anestesia y, con ello, se prepara una situación de intercambio no intencional. En el caso de muerte, habrá que ana- lizar todos los aspectos de la evolución de un paciente dentro del hospital, desde la selección para la cirugía hasta las medidas para la anestesia, y así dilucidar si será posible evitar fallecimientos simila- res por cambios en el sistema asistencial. Los errores humanos han recibido enorme atención desde la información oficial de 1999 por parte del gobierno de que 98 000 estadounidenses pueden fallecer cada año por errores médicos en hospitales. 114 Los errores humanos son inevitables, aunque pueden impedirse mediante protocolos de protección sistémicos apropia- dos. Los errores en la planificación abarcan el uso equivocado de un proceso para alcanzar una meta. Los de ejecución son la impo- sibilidad de completar una acción planeada. El equipo actual de anestesia está diseñado con elementos de seguridad como alarmas para detectar errores que pudieran culminar en daño del paciente. Otros procesos asistenciales en anestesia también pueden ser influenciados por los principios de este diseño, como son los códi- gos de color o el etiquetado de fármacos. Un programa de mejora de la calidad puede identificar los errores humanos y emprender sistemas de seguridad para evitarlos. En fecha reciente, muchas instituciones en Estados Unidos han llevado a la práctica “Programas de Comunicación y Resolución” que, según se ha demostrado, disminuyen de forma significativa la incidencia de errores médicos. 115 En las instituciones en cuestión,

Es difícil definir la calidad en la atención clínica, pero suele acep- tarse que está compuesta de tres elementos: estructura, realización (proceso) y resultados. 111 La estructura es la situación en la cual se brindó la atención; por ejemplo, el personal y las instalaciones uti- lizadas por los servicios asistenciales y la forma en que estuvieron organizados; ello incluye las certificaciones y elementos curriculares acreditables, proporción entre el personal asistencial y los pacien- tes, normas para las instalaciones y el equipo utilizado en la aten- ción y estructura de organización en la cual se llevaron a cabo los cuidados. Los procesos incluyen la sucesión y coordinación de las actividades asistenciales, es decir, lo que se hizo en la realidad: ¿Se realizó y corroboró por escrito la valoración preanestésica? ¿Hubo atención y monitorización continua del paciente durante la aneste- sia? Los resultados se refieren a las modificaciones en el estado de salud del paciente después de recibir atención médica. El programa de mejora de la calidad se orienta a medir y a mejorar estos compo- nentes básicos de la atención. La CQI asume un enfoque de sistemas para identificar y mejo- rar la calidad de la atención. 112,113 El operador es sólo una parte del proceso. Una premisa básica importante es que los resultados defi- cientes pueden ser consecuencia de un error aleatorio o sistemático, los primeros son difíciles de evitar, y los programas que se dirigen en esta dirección a menudo son erróneos. Sin embargo, los errores sis- temáticos deben ser controlables y también factibles de disminución. La CQI es básicamente el proceso de valorar de manera continua la práctica de la anestesia para identificar problemas sistemáticos (opor- tunidades de mejora) y llevar a la práctica estrategias para evitarlos. Los programas CQI pueden orientarse a resultados indesea- bles como una forma de identificar oportunidades para mejorar la estructura y el proceso asistencial. Lo que se busca no es culpar de los resultados indeseables, sino más bien explicar sus causas; en vez de indagar sobre los médicos que tienen las cifras mayores de mortalidad de pacientes, el programa CQI puede orientarse hacia la relación entre el proceso asistencial y la mortalidad mencionada. ¿Qué proporción de los fallecimientos son ocasionados por proce- sos patológicos propios del paciente o cuadros de debilitamiento? ¿Los pacientes fueron valorados adecuadamente para la práctica de anestesia y cirugía? ¿Hubo alguna causa controlable, como la falta de asistencia adicional durante la reanimación? Todo lo ante- rior puede originar una modificación de los recursos de personal (estructura) o asignamientos (procesos) para asegurar que en todo momento se cuente con el personal adecuado. Desde el punto de vista formal, el proceso de CQI comprende la identificación de oportunidades para hacer mejoras gracias a la valoración continua de aspectos importantes de la atención. Es un proceso que se instituye desde los niveles inferiores, quienes están interesados realmente en la mejora del proceso, y no es de arriba hacia abajo, es decir, a partir de los administradores. La identifica- ción de oportunidades de mejora puede realizarse de varias formas, desde sesiones creativas en que se generen ideas orientadas a la valoración sistemática de actividades asistenciales, hasta la medi- ción cuidadosa de indicadores de calidad (como la morbilidad y la mortalidad). Sea como sea, una vez identificadas las zonas de mejora, habrá que medir y corroborar su estado actual, y para ello puede necesitarse la medición de resultados, como la recupera- ción tardía de la anestesia o la lesión de nervios periféricos. En este punto se analiza el proceso de asistencia que culmina en tales pro- blemas. Si se identifica un cambio puede generar en una mejora, se le lleva a la práctica. Después de un lapso apropiado, se medirá el estado de la situación para saber si realmente hubo mejora. En este momento se orienta la atención a continuar la mejora del proceso o cambiar a otros cuyo destino sea el perfeccionamiento.

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AMPLE