Anestesia clínica

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4  Riesgo anestésico, mejora de la calidad y responsabilidades legales

Sistema de agravio indemnizable Los médicos pueden quedar involucrados en un sistema legal cri- minal respecto a su capacidad profesional, pero en general se les incorpora dentro de un sistema legal de leyes civiles. Estas últimas se dividen, a grandes rasgos, en leyes contractuales y leyes de agravios o daños . El agravio puede definirse como un delito civil, y la negli- gencia es uno de sus tipos. La negligencia denota cualquier conducta profesional equívoca, pero su uso, en términos legales, se refiere típicamente a negligencia profesional. Para ganar una demanda por negligencia, el paciente deman- dante debe probar cuatro situaciones: 1. Obligación: que el anestesiólogo tenía una obligación con el paciente. 2. Incumplimiento de la obligación: que el anestesiólogo no cumplió con su obligación. 3. Causalidad: que entre los actos del anestesiólogo y el daño resultante existió una relación causal razonablemente cercana. 4. Daños: que el daño real fue consecuencia de una transgre­ sión o incumplimiento de una norma asistencial. El hecho de no probar cualquiera de los cuatro elementos anterio- res culminará en una decisión en favor del anestesiólogo demandado. Obligación En su desempeño como médico, el anestesiólogo establece una obligación con su paciente cuando existe una relación mutua médi- co-paciente. Cuando el enfermo es atendido en el preoperatorio y el anestesiólogo acepta encargarse de la anestesia, para él se esta- blece una obligación. En términos generales, la obligación que tiene el anestesiólogo con su paciente requiere cumplir con las “ normas asistenciales o de cuidado ” para el tratamiento. Es prácticamente imposible definir normas específicas para todos los aspectos de la práctica médica y sus eventualidades, y por ello los tribunales han creado el concepto del médico razonable y prudente . En el caso de todas las especialidades, se cuenta con una norma nacional que ha En las acciones por negligencia, los expertos revisarán los regis- tros clínicos del caso y decidirán si el anestesiólogo actuó de forma razonable y prudente en la situación específica y si cumplió con su obligación con el paciente. En caso que detecten que hizo algo indebido o que lo omitió cuando debió haberlo hecho, se definirá que se ha transgredido la obligación de cumplir la norma asisten- cial. En consecuencia, se ha cumplido la segunda condición para que el paciente gane una demanda. Causalidad Los jueces y los jurados se interesan por determinar si el incum- plimiento de obligaciones fue la causa próxima de la lesión. Si las probabilidades son mejores que aquellas que condujeron incluso al incumplimiento, por más tortuoso que hubiera sido, se cumple tal exigencia. Para establecer la causalidad se utilizan dos pruebas comu- nes. La primera es la llamada salvo por y la segunda es la del fac- tor sustancial . Si la lesión no hubiera ocurrido, salvo por la acción del anestesiólogo demandado o si la acción de dicho profesionista constituyó un factor sustancial en la lesión a pesar de otras causas, queda establecida la causa próxima. El peso de la prueba respecto a la causalidad es generalmente tarea del paciente-demandante, pero en circunstancias especiales puede corresponder al médico-acusado, según la doctrina de “el hecho habla por sí solo ” (en latín, res ipsa loquitur ). La aplicación de la doctrina anterior obliga a probar lo siguiente: 1. La lesión pertenece a un tipo que típicamente no aparecería en caso de no haber negligencia. sustituido a la local. Incumplimiento

rendimiento de un médico individual en cuatro aspectos o cate- gorías: calidad, uso de recursos, uso significativo de tecnología certificada de EHR y actividades de mejora de la práctica clínica para generar una puntuación compuesta de 0 a 100 en una escala puntual. Después de la realización completa del programa en 2019, los médicos que participarán en MIPS contarán con ajustes en sus pagos de Medicare de forma positiva o negativa, con arreglo a su rango por arriba o por debajo de la calificación media compuesta. Se crearon los APM ostensiblemente para inducir a los médicos a cambiar su práctica y basarla en la calidad en lugar de la cantidad, y por ello los que recibirán una “fracción significativa” de sus pagos en el sistema Medicare por una entidad elegible de APM ya no serán objeto de las exigencias de MIPS y serán considerados como “parti- cipantes de los APM calificados”. El concepto de P4P ha estado vigente el tiempo suficiente para que se hayan acumulado pruebas sobre cómo ha evolucionado en relación con el cumplimiento de los objetivos propuestos. Tales pruebas se refieren principalmente a iniciativas generales y no a parámetros específicos que son válidos en la prestación de medidas perioperatorias. Las pruebas tienen características mixtas en rela- ción a que los procesos y el comportamiento de los médicos han cambiado gracias a las iniciativas de su P4P, y que son datos muy escasos porque apoyan la idea de que han mejorado los resulta- dos en el paciente. En un estudio de hospitales en Inglaterra 122 se observó que la cifra de mortalidad por neumonía mejoró después de la introducción de las iniciativas P4P. Sin embargo, un estu- dio importante en Estados Unidos 123 no demostró ninguna mejora similar, y en la Revisión Cochrane 124 no se detectó prueba alguna de la eficacia de los programas P4P. Algunos investigadores han sugerido que existieron graves transgresiones y diferencias entre la documentación de la asistencia y la práctica de la misma, 125 y que P4P estimula a los médicos a centrarse más en la documentación de algunos elementos de la misma y que, por lo tanto, desvía recursos que deberían ir encaminados a esfuerzos para la prestación real de asistencia. 121 Con independencia de la falta actual de pruebas sobre la eficacia de estas medidas, MACRA y MIPS asegurarán que seguirán siendo parte de las tareas asistenciales, y los anestesiólogos deben adoptar un enfoque proactivo para modelar y mejorar cual- quier programa futuro de este tipo (P4P). En Estados Unidos, el Anesthesia Quality Institute (AQI) ha creado un Registro Nacional de Resultados Clínicos de la Anes- tesia ( National Anesthesia Clinical Outcomes Registry , NACOR) que servirá como recurso innovador para los anestesiólogos. El AQI es un recurso planteado por la ASA en 2009. 126 Fue elaborado para ayudar a los miembros a conservar su certificación, cumplir con las normas emergentes y reunir información digital de casos. El RNRCA es el registro de datos digitales acumulados, resultado de la transferencia periódica de informes con especificidad de casos, directamente de un sistema electrónico a otro (facturación electró- nica y registros sanitarios, EHR, AIMS y otros más). Los datos del RNRCA pueden utilizarse para cubrir las medidas actuales de P4P de CMS. El registro RNRCA es un banco abundante de datos para el análisis futuro de resultados que pueden utilizarse para incentivos personales, comparar la calidad de la asistencia, conservar los ele- mentos probatorios y la certificación y la investigación. Por medio del RNRCA es posible analizar, hacer cambios y mejorar la función clínica gracias a datos adquiridos (demografía en la práctica, datos específicos de casos y de resultados y de ajuste de riesgos). Responsabilidad profesional La sección presente se ocupa de los conceptos básicos de riesgos y responsabilidad profesional. Un comentario más detallado de estos temas y los pasos de los procesos de demanda y acciones adecuadas por parte de los médicos cuando son demandados se localizan en el Manual de la ASA de Riesgos y Responsabilidad Profesionales. 127

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